信訪事項復(fù)查申請表

　信訪人姓名

　性別

　年齡

　申請時間

　住 址

　工作單位

　身份證號碼

　電話

　郵編

　 信訪事項及事實

　有權(quán)處理單位意見

　申請復(fù)查理由

　區(qū)信訪局、市直單位辦公室或信訪工作部門審查意見

　 年 月 日

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