【摘要】 2型糖尿病是由于胰島素的分泌異常造成的血糖調(diào)節(jié)障礙。隨著人們生活習慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病腎病發(fā)病率逐年攀升，有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者并發(fā)貧血的概率與非糖尿病腎病患者相比明顯要高。臨床為了對糖尿病腎病合并貧血更為清晰的認知，國內(nèi)外學者就糖尿病腎病合并貧血的發(fā)病機制做了大量研究。本文首先對糖尿病腎病合并貧血的疾病內(nèi)容做一簡單介紹，然后根據(jù)國內(nèi)外研究闡述糖尿病腎病合并貧血的發(fā)病機制主要包括促紅細胞生成素（EPO）生成不足、感應機制障礙、功能性EPO缺乏、鐵缺乏、慢性炎癥反應、藥物副作用幾類，最后總結(jié)糖尿病腎病合并貧血的相關(guān)發(fā)病機制研究在臨床診斷及治療中的意義。
　　【關(guān)鍵詞】 糖尿��； 腎��； 貧血； 發(fā)病機制； 研究進展
　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.094 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）05-0184-03
　　糖尿病近年來嚴重影響著患者的健康，作為臨床上一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病腎病綜合征是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，是導致腎功能衰竭的主要原因，給患者的身體和心理都帶來很大的影響[1]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者合并貧血的概率高達55%，這不但影響了糖尿病腎病患者的日常生活，還加速了糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生[2]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）抑制相對無活性的血管緊張素Ⅰ向活性型血管緊張素Ⅱ的轉(zhuǎn)化；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）與AT1受體競爭性結(jié)合、直接阻斷血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合，能夠?qū)μ悄虿∧I病的進展起到較為良好的控制作用，但對糖尿病腎病合并貧血的進程并無改善的作用[3]。明確糖尿病腎病合并貧血的相關(guān)發(fā)病機制，對臨床上對該病癥的預防與治療具有顯著指導意義。本文就糖尿病腎病合并貧血的相關(guān)發(fā)病機制研究進展做進一步探討，現(xiàn)綜述如下。
　　1 糖尿病腎病合并貧血的疾病內(nèi)容
　　糖尿病是以血糖代謝異常的一種常見疾病，具體表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重減輕等癥狀[4]。糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一是腎病綜合征，臨床常表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、貧血和腎功能衰竭等癥狀[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者并發(fā)貧血的概率與非糖尿病腎病患者比較明顯要高[6]。糖尿病腎病患者一旦并發(fā)貧血，患者血常規(guī)相關(guān)測定指標無法對其血糖水平做一評估，因此臨床上對糖尿病腎病合并貧血患者的病情觀察及療效監(jiān)測較為復雜。另外，貧血的發(fā)生還會加重腎病的惡化與進展，嚴重影響患者生活質(zhì)量。
　　2 糖尿病腎病合并貧血的相關(guān)發(fā)病機制
　　2.1 促紅細胞生成素（EPO）生成不足
　　EPO是特異性作用于紅系祖細胞的糖蛋白激素，由165個氨基酸組成，是細胞因子超家族的一員。人類EPO基因定位于7號染色體長臂22區(qū)（7q22），由4個內(nèi)含子和5個外顯子組成[7]。EPO的產(chǎn)生由組織的氧合狀態(tài)調(diào)節(jié)，低氧可刺激EPO的產(chǎn)生從而調(diào)節(jié)紅細胞的生成。研究表明，低氧誘導因子-1α（HIF-1α）是感知和整合缺氧信號最主要的調(diào)節(jié)因子，包括至少EPO、轉(zhuǎn)鐵蛋白等20個基因的轉(zhuǎn)錄激活子，這些激活子均與紅細胞的生成和血管的發(fā)生有一定的聯(lián)系[8]。機體缺氧情況下，EPO水平在轉(zhuǎn)錄因子復合物-HIF的作用下逐漸升高，從而對紅細胞生成起到調(diào)節(jié)作用，讓機體逐漸適應貧血等低氧狀態(tài)。對于糖尿病腎病患者，血管周圍小動脈收縮、血管活性物質(zhì)釋放導致腎小管周圍毛細血管血流減少，誘發(fā)小管間質(zhì)慢性缺氧，這個過程在腎小球和腎小管基底膜增厚等病理改變之前就已發(fā)生了。研究發(fā)現(xiàn)，該過程對機體最顯著的作用就是影響EPO生成，然而，正細胞正色素性貧血最主要的原因即為EPO缺乏[9]。
　　2.2 感應機制障礙
　　有研究稱，對于早期糖尿病腎病患者，小管周圍成纖維細胞的損傷也較輕，糖尿病腎病合并貧血可能與小管周圍成纖維細胞對缺氧刺激的反映有一定關(guān)系[10]。因此有學者推測，EPO分泌功能的減退可能與小管周圍成纖維細胞的“感應機制”有關(guān)，“感應機制”喪失可能導致糖尿病自主神經(jīng)病變[11]。在早期研究中發(fā)現(xiàn)，由于自主神經(jīng)功能紊亂導致的體位性低血壓可以用EPO糾正[12]，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過腎移植的患者在無神經(jīng)傳導刺激的情況下，仍可以分泌維持生理所需計量的EPO，這就提示EPO和自主神經(jīng)功能紊亂的關(guān)系并非想象中那樣簡單。
　　2.3 功能性EPO缺乏
　　健康人群機體血紅蛋白（Hb）水平降低時，EPO含量會隨之增高，以達到代償性促進機體生血的目的。研究發(fā)現(xiàn)，對于糖尿病腎病合并貧血患者在Hb水平降低時，EPO含量不會隨之改變，這是由于機體缺乏EPO所致[13]。對于慢性腎病患者，如未發(fā)現(xiàn)有其他貧血原因，且血清肌酐>2 mg/dl，則貧血最可能的原因就是EPO缺乏；對于糖尿病腎病合并貧血的患者，如果EPO水平隨著Hb水平的下降而升高，但機體網(wǎng)織紅細胞含量并未增加，這就是由于EPO反應性下降造成的[14]。可見，功能性EPO缺乏與EPO反應性下降可以說是同步的。
　　2.4 鐵缺乏
　　鐵是組成紅細胞中血紅蛋白的重要成分，也是人體中不可缺少的金屬元素之一；另外，鐵還參與到機體很多酶的合成中[15]。鐵元素主要通過從日常食物中攝取，如若攝取量不足將會造成胃腸道吸收障礙，進而引起鐵缺乏癥。臨床上根據(jù)缺鐵程度的不同，將鐵缺乏癥分為缺鐵、缺鐵性紅細胞生成障礙和缺鐵性貧血三個階段[16]。目前，臨床上對缺鐵狀態(tài)認識不夠，導致不少人健康受影響，尤其是糖尿病腎病患者缺鐵時極易引發(fā)貧血。鐵主要以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于機體肝、脾、骨髓中，據(jù)統(tǒng)計，我國約有30%左右的正常人缺鐵[17]。鐵缺乏可引發(fā)患者機體造血系統(tǒng)對EPO的低反應性，出現(xiàn)EPO抵抗作用[18]。機體鐵儲備的主要指標通過血清鐵蛋白（SF）水平來衡量。目前臨床上，為了準確反映體內(nèi)鐵貯存狀態(tài)，常采取SF指標的檢查，對于血清鐵蛋白低于15 μg/L診斷為鐵儲備缺乏，若低于30 μg/L則提示缺鐵性貧血，缺鐵狀態(tài)進一步惡化將導致貧血的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者缺鐵時，由于免疫力低下，較正常人群相比更易引發(fā)貧血[19]。在糖尿病等慢性病中，SF指標是正�；蛑饾u增加的，這也進一步提示機體網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)儲存滯留鐵的作用也有所增加。

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