綱舉才能目張

　　談論這次醫(yī)改，必須了解歷史大背景。解放前，國民政府把“國醫(yī)”體制寫在憲法里，就是說國家把整個醫(yī)療包下來，給所有人提供免費服務。這聽起來很美妙，但從來沒有實現(xiàn)過。直到1995年左右，臺灣地區(qū)進行全民醫(yī)保改革才覆蓋絕大多數(shù)人，但也不是實現(xiàn)“國醫(yī)”，而是全民強制參與的醫(yī)療保險，因此還必須修憲。實際上，解放前的醫(yī)療狀況非常不好，整個中國的現(xiàn)代醫(yī)生非常少，在所謂“黃金十年”的1935年，全中國平均每八萬人才有一名西醫(yī)，而全國約半數(shù)的西醫(yī)在兩個沿海省份的大城市里行醫(yī)，即廣東、江蘇。因此，衛(wèi)生狀況非常糟糕，從經(jīng)常講的兩個指標來看，嬰兒死亡率大概是千分之兩百五，非常高，人均壽命不到三十五歲，又非常低。在全世界屬于最糟糕之列，比當時的印度還差。

　　解放后，1950年8月，全國第一次衛(wèi)生大會確定了四個醫(yī)療方針：第一個是為工農(nóng)兵服務，第二個是預防為主，第三個是中西醫(yī)相結(jié)合，第四個是醫(yī)療衛(wèi)生與群眾運動相結(jié)合。

　　所謂“方針”就是“綱”；
“綱”舉才能“目”張。今天的醫(yī)改方案是向這四個方向的回歸。當然現(xiàn)在形式不同了，不必再強調(diào)為工農(nóng)兵服務了，剛解放時卻有極大的必要性，因為那時只有極少數(shù)富人才有錢看病，對廣大工農(nóng)兵群眾而言，不是缺醫(yī)少藥的問題，而是無醫(yī)無藥的問題，所以當時必須提出為工農(nóng)兵服務。過去幾十年經(jīng)濟、社會結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，現(xiàn)在講建設和諧社會，講推進全民醫(yī)保，為所有人提供基本醫(yī)療服務，其受益者絕大多數(shù)還是工農(nóng)大眾。整個醫(yī)改方案著眼于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務這個目標，因為它是人民群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題。這個政策意圖很清晰，是一條主線，標志著一個巨大的歷史進步。其實，即使在毛澤東時代，中國也沒有做到全民醫(yī)保，因為當時的農(nóng)村合作醫(yī)療不是國家提供的，而是農(nóng)村各個社隊用農(nóng)民集資做起來的互助共濟形式，雖然覆蓋基本是全面的，但各地的醫(yī)療服務差別非常大，并沒有完全實現(xiàn)衛(wèi)生公平。

　　第一次衛(wèi)生大會比較注重預防為主，現(xiàn)在則主要體現(xiàn)在公共衛(wèi)生制度當中。公共衛(wèi)生的基本涵義是，得病不一定是個人的錯，而是與社會大的衛(wèi)生環(huán)境有關有關。這就要求對大量多發(fā)病、流行病、傳染病、地方病要由政府來負責防范。上世紀五十至七十年代解決公共衛(wèi)生問題的方式一方面是強調(diào)預防為主，另一方面是將醫(yī)療衛(wèi)生與群眾運動相結(jié)合，比如消滅血吸蟲，解決地方病問題等等�，F(xiàn)在的公共衛(wèi)生工作，群眾運動這部分可能少一點，因為可以用更現(xiàn)代的藥物、醫(yī)療技術(shù)、制度安排來保障公共衛(wèi)生，比如定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導服務等。但在上世紀八九十年代，由于國家對公共衛(wèi)生機構(gòu)（尤其是農(nóng)村基礎）的撥款嚴重不足，在很多地方，衛(wèi)生防疫慢慢變成了經(jīng)營性的東西，為了掙錢而提供醫(yī)療服務，而不是衛(wèi)生防疫服務。這次醫(yī)改方案比較明確，預防為主，重建公共衛(wèi)生制度，公共衛(wèi)生責任主要由政府承擔。

　　本次醫(yī)改方案還強調(diào)要中西藥結(jié)合，要建立國家基本藥品目錄。大家討論醫(yī)改的時候可能會把它視為小問題忽略掉，但它的重要性在于，醫(yī)療服務在世界上任何國家都是非常昂貴的，要在有限資源的前提下為最大多數(shù)人服務的話，必須把成本控制在比較低的水平。首先，如果所有內(nèi)地醫(yī)生都拿美國醫(yī)生那種高收入，或香港醫(yī)生那么高的收入，中國的醫(yī)療體制就便宜不下來，老百姓就看不起病。1995年以后臺灣醫(yī)療體制之所以能覆蓋絕大多數(shù)人，與臺灣醫(yī)護人員的收入不那么高有很大關系。其次，藥品、醫(yī)療設備的成本要足夠低，如果看病要吃最新的藥品、診療要用國際最先進的設備，中國老百姓是負擔不起的，而中國大城市中高精尖診療設備的密集度比西方一些國家還高。談到藥品，中草藥成本其實是很低的，上世紀六七十年代提倡一根針、一把草，即針灸加中草藥，大幅降低了醫(yī)療成本，這是農(nóng)村合作醫(yī)療能夠普及到窮鄉(xiāng)僻野里去的秘訣之一。現(xiàn)在制訂的國家基本藥品目錄包括的都是常見病、多發(fā)病的有效且廉價的藥品，有助于醫(yī)療成本大幅度下降。此外，當然還必須糾正前二十年里面醫(yī)藥批發(fā)層次太多，黑幕太多，回扣太多，導致醫(yī)藥成本太高的問題。

　　這次醫(yī)改的整體方向與新中國第一次衛(wèi)生大會的方針是完全吻合的，這是一種回歸，擺脫了上世紀八九十年代那種對市場化迷思，當時強調(diào)“人民的事業(yè)人民辦”，實際上是為政府退出醫(yī)療衛(wèi)生領域找借口，盡管政府沒有完全退出，但老百姓負擔的衛(wèi)生總費用比重已經(jīng)非常高，超過世界上大多數(shù)國家，老百姓看病貴，負擔不起。當然，說這次醫(yī)改是回歸新中國第一次衛(wèi)生大會的方針，并不意味著轉(zhuǎn)了一圈回到原地；
恰恰相反，這種回歸用辨證唯物論的說法是螺旋式的上升。

　　方針就是這次醫(yī)改的“綱”；
“綱”舉才能“目”張。討論到底什么是醫(yī)改的“綱”比在“目”上尋章摘句做文章更有意義。整個醫(yī)改的方針、路向是最重要的。

　　全民共識推動醫(yī)療政策轉(zhuǎn)型

　　醫(yī)改整體方向的轉(zhuǎn)變，不是少數(shù)專家的事、不是官僚部門的事，而是全民的事，是全民參與、全民討論達成共識、要求政府提供基本醫(yī)療的結(jié)果。

　　這個轉(zhuǎn)變經(jīng)歷了一個相當長的歷史過程。2002年非典危機以前，中央就決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療。新型農(nóng)村合作醫(yī)療與傳統(tǒng)合作醫(yī)療最大的不同，就是承認政府對農(nóng)村居民醫(yī)療保健的責任，其表現(xiàn)是財政資金的參與。傳統(tǒng)合作醫(yī)療是人民公社時期，靠生產(chǎn)大隊籌集資金支撐起來的。1983年人民公社一垮，傳統(tǒng)合作醫(yī)療就難以為繼了。從1986年起，中國政府一直希望重建農(nóng)村合作醫(yī)療，但又不愿拿錢或拿不出錢來。方方面面探索到2002年，大家終于認識到重建農(nóng)村合作醫(yī)療的唯一的辦法就是政府參與。通過80、90年代正反兩方面的經(jīng)驗，政府在2002年10月下決心開始承擔自己的責任。

　　非典危機以后，全國人民都開始關注醫(yī)療衛(wèi)生問題，社會政策轉(zhuǎn)型最大的動力就來自新的全民共識。如果說70年代以前，中國城鄉(xiāng)的分界線十分明確的話，這種分界的邊際在21世紀已變得越來越不清晰。農(nóng)村有合作醫(yī)療，城鎮(zhèn)有職工基本醫(yī)療保險，但中間有很大的灰色地帶，比如在城市工作和生活的農(nóng)民工及其家屬怎么辦？城市職工的家屬、老人怎么辦？不覆蓋這些人，就會有很多人的基本醫(yī)療問題得不到解決。2002年以后，全民在傳統(tǒng)媒體和互聯(lián)網(wǎng)就此展開了大規(guī)模的討論，批評看病難、看病貴，批評醫(yī)療改革的市場化，批評政府放棄責任，要求政府對公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務承擔最主要的責任，建立覆蓋所有人的基本醫(yī)療體制，慢慢成為人們的共識。政府開始認識到了這種共識的存在，但具體怎么做當時不清楚，因為醫(yī)改涉及面太廣。所以2005-2009又反復討論了四年，專家參與，政府16個部門參與，幾萬人參與發(fā)改委的征求意見討論稿，媒體和互聯(lián)網(wǎng)上也有風起云涌的全民大鳴、大放、大辯論。

　　因此，可以說這次醫(yī)改指導思想的轉(zhuǎn)變不是個別人良心發(fā)現(xiàn)，而是全民共識的產(chǎn)物，是人們在更大背景下探索有中國特色社會主義的一部分。傳統(tǒng)社會主義在前三十年主要是探索如何實現(xiàn)生產(chǎn)資料公有制（不完全是國有制，而是一般意義上的公有制，有大量的集體企業(yè)，包括農(nóng)村社隊企業(yè)）？如何實現(xiàn)分權(quán)的計劃經(jīng)濟（不是中央集權(quán)的計劃經(jīng)濟，與蘇聯(lián)模式顯然不一樣）？后三十年的前二十年是探索如何擺脫公有制一統(tǒng)天下的局面？如何實行生產(chǎn)資料所有制的多樣化？如何在計劃體制以外引入市場機制實現(xiàn)資源的更為有效的配置？這個探索也不能說完全沒有成效，經(jīng)濟高速增長顯然是一個很重要的成果，大量的人脫貧、減貧也是其重要成果。鄧小平講貧窮不是社會主義，千真萬確。當時就是探索怎么實現(xiàn)沒有貧窮的社會主義。但在這個過程中，有些地方可以說是走了彎路，如過于依賴市場機制、私有制；
在醫(yī)療體系、教育體系上，這一點體現(xiàn)得十分突出。

　　走過這段彎路以后，人們逐步認識到共同富裕的重要性。鄧小平晚年與他弟弟鄧墾的談話就反映了他在這個問題上的反思：貧窮不是社會主義，兩極分化更不是社會主義，社會主義必須為全體人民提供基本保障。這個認識在90年代后期開始浮現(xiàn)，在21世紀初逐漸成形，在過去幾年一步步強化，就是要為所有人提供最基本的健康、養(yǎng)老、就業(yè)、工傷和最低生活水平保障。我說這些東西慢慢開始成形，并不單單是理念的成形，而且制度也開始成形，這次醫(yī)改指導思想的變化是大的社會轉(zhuǎn)化或者政策導向轉(zhuǎn)化的一部分，是全民共識的實體化。

　　民眾表達的意愿推動者醫(yī)改朝著既定的方向走，醫(yī)改沒有被少數(shù)專家、少數(shù)利益群體誤導到歧路上去。我們看到，有些專家、有些媒體一直希望把醫(yī)改引導到另一個方向去；
直到方案正式公布前幾天，還有專家和媒體斷言醫(yī)改是朝他們希望的方向走。現(xiàn)在真相大白了，這些專家和媒體表達的只不過是他們的一廂情愿。這也從反面說明了全民參與大鳴、大放、大辯論的重要性。

　　全民基本醫(yī)保是主流方向

　　政府承擔全民基本醫(yī)療保健的責任，而不是把醫(yī)療保健完全市場化，不是把醫(yī)療保健的責任推給公民個人，是這次醫(yī)改的主流方向。醫(yī)改方案把一些人津津樂道的醫(yī)院民營問題（這其實是上世紀八九十年代爭論的醫(yī)療政策方向問題）變成了一個“目”、一個小小的“目”。不錯，超出基本醫(yī)療以外的服務，可以允許私營，但這是支流，不是醫(yī)改的主流。醫(yī)改的重點不是解決少部分人的支流問題，而是要解決絕大多數(shù)人的主流問題。很可惜，一些學者、一些媒體對醫(yī)改的“綱”興趣不大，反倒是大談特談為特殊人群的頂尖醫(yī)療服務問題，糾纏這個“目”、那個“目”。但支流不能超越主流，“目”不能支配“綱”。在社會政策領域，一定要分清楚主次關系。

　　實際上，在整個醫(yī)改方案中，講公立醫(yī)院轉(zhuǎn)民營的也只是很短的一段話，百把個字，只是許可而已，并不是鼓勵、扶持。而且，即使在這段話里，也是說“鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院”。凡是熟悉非營利部門研究的人都知道，所謂“非營利”就是不按、或至少不完全按市場規(guī)律辦事。市場導向則是與營利性行為聯(lián)系在一起的，與醫(yī)改大方向背道而馳。醫(yī)改方案公布后，一些特殊利益群體之所以非常關心這一小段話，是因為他們知道醫(yī)療也是可以很賺錢的。他們興趣的不是非營利那部分，而是營利性的那一部分上，即為有支付能力的特殊人群提供特殊的醫(yī)療服務，所以他們鼓吹要讓外國醫(yī)院進來，讓外資進來，讓私人資本進來，提供高端醫(yī)療服務，提供高回報的醫(yī)療服務。

　　這一小部分人關切的東西是支流的支流，不是主流。全世界好的醫(yī)療體制沒有哪一個是允許民營醫(yī)院按照自由市場的規(guī)律來運作的，都是按照政府的嚴格法規(guī)來監(jiān)管，目的是為全民提供廉價的基本醫(yī)療服務。強調(diào)“基本醫(yī)療服務”很重要，不要說中國目前還是個低收入國家，即使成為高收入國家，要政府提供全面的醫(yī)療服務，不管什么病、不管什么診療方式都包括進來，恐怕都是難以實現(xiàn)的。很多高收入國家都無法承擔這種壓力，因為醫(yī)療服務可能會是個無底洞。

　　因此，政府只能提供基本醫(yī)療服務，涵蓋大多數(shù)人日常所碰到的醫(yī)療問題或緊急的醫(yī)療問題。特殊的醫(yī)療服務要排除在外，比如醫(yī)改方案也提到“鼓勵工會等社會團體開展多種形式的醫(yī)療互助活動，鼓勵和引導各類組織和個人發(fā)展社會慈善醫(yī)療救助”，“鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求”。這些都是基本醫(yī)療服務以外的、錦上添花的東西，需要個人選擇，需要社會參與，但不是基本醫(yī)療服務這個主體、主干、主流的必要組成部分，向所有人提供基本醫(yī)療服務才是醫(yī)改最重要的方向，關系到治國的著眼點是放在絕大多數(shù)人的基本需求上，還是放在少部分高支付能力、有特殊需求的人身上。

　　兩會期間有政協(xié)代表提到中國看病其實并不難，在一定意義上我同意這個看法，中國大量的寶貴醫(yī)療資源實際上沒有得到充分利用，現(xiàn)在真正被過分利用的，看病非常難的，是所謂三甲醫(yī)院，就是最好的醫(yī)院。存在“全國人民看協(xié)和”的現(xiàn)象。據(jù)中央電視臺報道，北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)常排隊好幾天才能掛上一個號。但到一般醫(yī)院、到基層衛(wèi)生所，看病并不難，這些地方的醫(yī)療資源往往是被閑置的。之所以會出現(xiàn)這個現(xiàn)象，是因為把最好的醫(yī)療資源（醫(yī)生、設備）集中在少數(shù)醫(yī)院。不能把最好的醫(yī)療資源都集中到某些所謂頂級醫(yī)院里面去，就像不能把最好的教育資源都集中到那些所謂精英學校里面去一樣，否則會出現(xiàn)一系列畸形現(xiàn)象。當然，這一步的改革是會非常困難的，(點擊此處閱讀下一頁)

　　因為會碰到強有力既得利益集團的障礙。

　　現(xiàn)在有些人唱衰社區(qū)醫(yī)療中心，提倡私人醫(yī)生。私人醫(yī)生看病是非常非常貴的，可能把醫(yī)療成本提高到非常高的程度，使得基本醫(yī)療服務難以保障。在香港看一次私人醫(yī)生，最簡單掛個號是一千塊錢，什么都不給你，就要一千塊錢。真正能享受這樣一種方式的人，實際上就是負擔得起的人，負擔不起怎么辦？私人醫(yī)生可以有，負擔得起的人完全可以去用，沒有問題。但對于絕大多數(shù)老百姓來說，建立社區(qū)醫(yī)療中心就是很好的經(jīng)驗。小病不出社區(qū)就能解決，大部分人面臨的都是小病、常見病、多發(fā)病，對這些病癥都有一整套成熟的診療方案，一般醫(yī)生都可以熟練掌握，社區(qū)醫(yī)院完全可以解決。

　　因此，在醫(yī)保的討論上，依然可以看到以前講的兩條路線的斗爭，一個是著重于少部分人，一個是著重于大部分人。如何重新配置醫(yī)療資源，使得大部分人看病不難、不貴，這是關鍵。當然，醫(yī)改也需要考慮如何讓醫(yī)生的收入不能過高又不能太低，如何維持在一個合理的水平上；
畢竟醫(yī)療系統(tǒng)還得靠醫(yī)務人員運作。不過這方面的考慮必須服從醫(yī)改的方向。由于信息不對稱，醫(yī)生可以用各種方式爭取收入達到盡量高的水平，這需要其他機制限制不合理的欲望。這些恐怕都是下一步改革需要考慮的。

　　方向最重要

　　向全民提供醫(yī)療服務，具體路徑各國可以有不同選擇。比較各國經(jīng)驗，可以說，家家都有一本難念的經(jīng)。即使其它國家有比較好的經(jīng)驗，但國情千差萬異，拿到中國來也未必可行。而且中國這么大，北京協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生與青海牧區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的情況可能完全不同。醫(yī)療改革在全世界都是充滿了政治的過程，因為幾乎所有人都是利益相關者�，F(xiàn)在醫(yī)改方案剛剛公布，還沒有到實施階段。到那個時候，還會有大量的利益集團參與，企圖扭轉(zhuǎn)已經(jīng)確定的醫(yī)改方向。這在別的國家和地區(qū)醫(yī)改過程中可以看得很清楚。

　　英國的模式是建立公立醫(yī)院，就是國民黨時期二三十年代講的國醫(yī)體制，去公立醫(yī)院看病便宜或者免費，但要排很長的隊，香港也是這種模式，哪怕是白內(nèi)障這樣的一般手術(shù)也可能要等好幾年。美國的整個醫(yī)療體制在全世界大家都覺得是個玩笑，是個負面教材，可惜中國有些專家、有些特殊利益群體認為它是榜樣。不可否認，它也有比較好的部分，那一部分恰恰正是公立的，也就是退伍軍人醫(yī)療體制，它的醫(yī)療成本最低、醫(yī)療資源的使用效率最高，非常有效，但它正是完全公立的。這其實是我們真正需要學習的，反倒往往被一些人忽略。方案確定的是中國將采取強制性的社會保險體制。沒有哪一種體制是最完美的，熟悉各國醫(yī)療體制的人都很清楚，即使是現(xiàn)在最好的體制也問題重重。

　　新方案是不是一個理想的方案？當然不是。理想狀況很難百分之百地實現(xiàn)，重要的是與過去相比有沒有進步？1998年前后，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制已經(jīng)糟糕到了怎么改都比當時好的地步。這次醫(yī)改不完美，依然有大量問題存在。不久我們將會看到，舊的問題部分解決以后，還會出現(xiàn)大量新的問題。但總的來看，這次醫(yī)改的結(jié)局要比1998年的狀況好得多、比2008年的狀況好得多，在這個意義上，它進步性怎么估計都不過分。

　　所有改革都是各種利益、資源的再分配，會遇到各種各樣的利益沖突，醫(yī)改尤其如此。這次醫(yī)改方案公告剛一公布，各路的反應就已經(jīng)完全不同，不同的人都想用自己的意識形態(tài)、從自己的利益出發(fā)來解釋這次醫(yī)改，大家都想拖著醫(yī)改往不同的方向走。因此，無論從哪個角度講。歷史都不可能終結(jié)。這次醫(yī)改只能調(diào)整大面上的、大的利益相關者，但細部怎么調(diào)整、怎么協(xié)調(diào)，還會有更加豐富多彩的政治博弈。這次醫(yī)改在實施過程中一定還會發(fā)現(xiàn)很多新的問題，改革還得進行下去。

　　我們要清醒地認識到，醫(yī)改方案要解決的最大問題是醫(yī)療健康保障，在提供基本醫(yī)療保健上，它力爭做到了公平。但它未必會在最終的醫(yī)療服務本身達到公平，因為除了基本醫(yī)療保障體制以外，還有私人醫(yī)生、私人醫(yī)院提供高精尖的服務這一套東西存在。如果從完全平等的角度來看，后者是不符合平等觀念的，但同時又要承認社會現(xiàn)實，就是政府能做到的，全民同意政府做的，只是提供基本的醫(yī)療保障；
在這以外的，政府做不到，做不到就不能禁止別人去做，所以在基本醫(yī)療保障以外，今后也未必公平。有錢的人，有資源的人，還是可以得到更好的醫(yī)療保障。在那個意義上，它是不公平的，但這是現(xiàn)實的選擇。只有在實現(xiàn)經(jīng)濟公平的前提下，才可能實現(xiàn)真正的醫(yī)療服務公平。

　　提供包括醫(yī)療、就業(yè)、養(yǎng)老、工傷等在內(nèi)的全民福利體系，可以建立全民的認同感、歸屬感，形成一個全民的共同體，不管男女、老少，不管哪個階層，不管哪個收入群體，都可以享受最基本的社會保障，使得體制的正當性得到進一步認同，不管是有意設計還是意外后果，這在全世界很多國家都是非常明顯的。

　　對于絕大多數(shù)人而言，經(jīng)濟社會權(quán)利在邏輯上優(yōu)先于政治權(quán)利，因為首先要能活下來，擺脫饑餓，活得健康，活得有意義，自己能掌握自己的命運�；畹媒】稻托枰�醫(yī)療；
活得要有意義、能使自己掌握自己的命運就需要教育，這些基本的東西對個人而言都是最重要的。沒有這些最基本的東西，所謂政治權(quán)利不過是空中樓閣。以電影“貧民窟的百萬富翁”為例，如果把百萬富翁拿掉，看看數(shù)以億計生活在貧民窟的人，他們的政治權(quán)利有多大意義？

　　總之，關鍵的不在于改革細部，而在于改革的方向。為全民提供基本醫(yī)療保障，讓絕大多數(shù)人活得健康，活得有意義，自己能掌握自己的命運，這就是方向。不管出多少問題，按照這個方向去調(diào)整，就行了。如果方向迷失了，不管具體步驟經(jīng)營的多么好，最后都可能走歪路。所以說，醫(yī)療改革的方向是最重要的。

　　本文由歐樹軍采訪整理，經(jīng)作者審定。

　　刪節(jié)版發(fā)于《21世紀經(jīng)濟報道》，此處是全文。

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