雙面血荒 　　進入冬季，昆明、南京、青島和重慶等地接連血液告急，醫(yī)院臨床季節(jié)性用血緊張的局面在全國各大中城市顯現(xiàn)�！把�荒”一詞開始頻繁見諸各地報端，用血緊張、采血難，再次把安全用血的焦點問題擺在了我們面前。
　　一面是血源不足，一面卻是輸血過濫。血污染以及輸血感染訴訟延及的問題，不僅在國內(nèi)長期存在，從世界范圍來看，也是國際難題。
　　我們在努力攻克輸血安全的技術性難題，嘗試厘清血液流通的制度性障礙后，如何讓輸血這根“小針管”放心、安全地服務于民生，值得我們思考和探索。
　　
　　在血液檢測存在窗口期這一國際性科技難題暫時無法被攻克時，選擇“自供血”的輸血方式，不失為民眾自我規(guī)避血污染的一種選擇。而為民眾掃除就醫(yī)“自供血”的制度障礙，是否可以通過比對與試驗快速達成，從而徹底解決困擾用血安全50年之久的血污染難題，也將成為一個超越科學邊界的思考。
　　
　　用血緊張、采血難，用血問題再次擺在中國人面前。2010年的全國醫(yī)政工作會議，提出推進血站實驗室集中化的檢測，要求逐步在全國實施血液核酸檢測試點工作。
　　3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《2010年血站核酸檢測試點工作實施方案（試行）》紅頭文件，包括北京、上海、廣州、山東、江西、云南、甘肅在內(nèi)的12個省市15所采供血機構被列入國內(nèi)首批血液篩查核酸檢測試點單位。11月，各試點單位的核酸檢測設備和軟件的安裝調(diào)試工作已經(jīng)陸續(xù)完成，核酸檢測試點工作進入實施檢測和評估階段。據(jù)衛(wèi)生部疾控中心消息，核酸血篩工作明年將在部分省市陸續(xù)鋪開。
　　據(jù)介紹，開展檢測核酸試點，最重要的進步是能縮短病毒“窗口期”（指人體感染艾滋病毒后到外周血液中能夠檢測出抗體的這段時間），乙肝、丙肝、艾滋病等病毒，最短只需原來一半的時間就可檢測出來。核酸檢測項目的上馬為患者安全用血提供強有力的保障，最大限度減少經(jīng)輸血引發(fā)的血污染事件。
　　
　　“血頭”并非時代稱謂
　　自1954年新中國在沈陽建立第一座血站時起，血污染的陰影就隨之而來。一部中國血污染的消除史，也折射出新中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的艱辛。
　　限于時代的原因，衛(wèi)生部門在1960年之前的血液管理中，采用的是在部分大城市建立血站，以血站管理血庫的模式。在這種模式中，血庫歸屬所在醫(yī)院的檢驗科，日常工作主要是血型鑒定、配血、收發(fā)血液等，所以在整個血液流通過程中，血庫僅起到中轉作用。
　　1966年，我國初步健全覆蓋全國大城市的血液流通系統(tǒng)時，上述模式僅在北京、南京、武漢、西安、上海5座大城市施行。不在血站輻射范圍內(nèi)的地區(qū)，當?shù)蒯t(yī)院只能自采血液，以滿足醫(yī)療所需。
　　民眾對于“血頭”的熟悉，是因世紀之交，河南上蔡地區(qū)私采血漿導致艾滋病被曝光。但實際上，“血頭”并不是一個時代稱謂――早在1965年，福建省衛(wèi)生廳就曾在政法部門的配合下，在福州地區(qū)組織過為期3個月的“打擊血霸、整頓血庫”專項行動，并由檢察機關對情節(jié)嚴重的血霸依法判刑。
　　由此可見，血頭與血庫的勾結，并不是近10年的新動向。
　　運動式的打擊過后，困于輸血鏈條的不健全，“血頭”依然存在。在西方國家輸血感染頻發(fā)的上世紀70年代，深陷文革動亂的中國，血液流通領域遭到破壞――血站人事組織關系被打亂，有些血站的設備被賣光，房屋改成招待所，醫(yī)院用血只能自找血源。而已建的血站中有相當一部分不組織血源，不供應醫(yī)療用血，這直接導致戰(zhàn)備凍血漿生產(chǎn)年年完不成任務，加之醫(yī)療急救每年要用掉大部分，實際戰(zhàn)備儲存非常小。
　　1978年11月，《國務院批轉衛(wèi)生部關于加強輸血工作的請示報告》（以下簡稱《報告》）中在回顧這段歷史時披露，“這些血源多是社會上閑散無業(yè)人員，成份極其復雜。名曰獻血，實際是賣血�！�
　　這是官方文件第一次坦率地承認在中國存在賣血黑市。
　　《報告》所談到的文革期間血液污染情況，令人觸目驚心。這其中有的醫(yī)院不僅不按獻血有關規(guī)定掌握采血數(shù)量和間隔時間，而且隨便降低體檢標準，甚至不體檢，不做血液化驗，讓一些結核、麻風、肝炎等傳染病毒攜帶者也參加抽血，嚴重損害了輸血員和傷病員的健康。醫(yī)院血庫也有壞人混入――“他們?yōu)樨澪垩�費，有的偷偷地多抽血，有的在血液中加入大量保養(yǎng)液充作血液，有的將報廢的梅毒血冒充好血給病人輸注。輸血技術落后，操作規(guī)程執(zhí)行不嚴，病人輸血反應多，甚至因血液被污染造成死亡�！�
　　衛(wèi)生部官員在此報告中也直言不諱，稱當時的醫(yī)院開展輸血，依然沿用30年代的玻璃瓶子。
　　在此期間，由于組織管理混亂，血源嚴重不足，醫(yī)院用血十分緊張。有些醫(yī)院采取給醫(yī)生發(fā)血票、分指標等辦法，限制治療用血或推遲、停止必要的手術。衛(wèi)生部由此建議，實行公民義務獻血制度，以廣開血源。
　　此后，基層醫(yī)院的輸血體制有所觸動，1993年衛(wèi)生部下文，強制要求在輸血前進行血液丙肝檢測，1年后，HIV病毒檢查也被加入強制檢測項目。1998年，《獻血法》生效，有償獻血被叫停。但在血源短缺的情況下，部分基層醫(yī)院依賴“血頭”，“血頭”供養(yǎng)“管子”的局面并未被打破，這些血液流通的“潛規(guī)則”，仍活躍在一些地方醫(yī)療系統(tǒng)中。
　　據(jù)媒體報道，上世紀90年代的河北省，全省22個血站中，3個沒有手續(xù)；采漿點14個，僅1個具備資格；10個采血點全部是黑點，自采自供的醫(yī)院血庫132個，也只有1個經(jīng)過批準。
　　這是當時我國血液流通領域的縮影――血源來路五花八門，檢測存在窗口期，所以帶有病毒的血液，在沒有立法要求強制檢測之前，醫(yī)院實際上不存在檢測義務。制度疏漏加之技術盲區(qū)，為輸血感染埋下禍根。
　　河南地區(qū)因輸血問題，大規(guī)模感染艾滋病的時間約在1994年下半年至1996年。而經(jīng)過平均5到10年的潛伏期后，21世紀前10年也成為感染者集中發(fā)病的時段。
　　
　　血污染進入多發(fā)期
　　事實正在發(fā)生。2003年11月，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市防疫人員在流行病學調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)13人因非法采血，感染艾滋病病毒。這成為獻血法實施以來，我國首例因非法采血而造成輸血感染艾滋病病毒的重大醫(yī)療事故；2005年5月10日，黑龍江省北安建設農(nóng)場16名輸血感染艾滋病患者，向黑龍江省高級人民法院遞交訴狀，提起集體訴訟，要求賠償3千多萬元。2005年12月，衛(wèi)生部通報吉林省德惠市18人輸血感染艾滋病事件。
　　在類似案例中，輸血感染的因果關系認定，到今天仍是難題。1993年衛(wèi)生部文件《血站管理辦法（暫行）》規(guī)定，血源、采供血和檢驗的原始記錄必須保存10年，如果記錄丟失或不存在，供血方都不承擔責任。
　　同時，因為1995年才開始強制輸血檢測HIV，此前的輸血感染行為，供血方在法律上并不能存在義務。在業(yè)界這叫無過錯輸血感染，即院方不負責任，不算醫(yī)療事故。
　　在采供血機構無過錯，又存在輸血因果關系的前提下，法院往往本著由采供血機構和患者依據(jù)公平責任原則分擔民事責任，給患者一定的經(jīng)濟補償。在各地發(fā)生大規(guī)模輸血感染事件后，地方政府也介入醫(yī)療調(diào)查和事件處理。維護患者情緒穩(wěn)定，被認為是重要的指標。
　　在輸血感染事件漸次爆發(fā)的同時，各地相繼宣布，實現(xiàn)了從有償獻血到無償獻血的平穩(wěn)過渡。
　　不過，這并沒有完全改變血液緊張的局面。作為醫(yī)療大省，江蘇省在無償獻血工作中成績卓著，但專家亦提示，江蘇省2010年的血液缺口達到5萬噸，在湖北武漢，2009年全年的血液缺口也是這個數(shù)字。
　　目前，解決血液缺口的公開做法是對三類人群下計劃，即機關干部、學生、軍人。獻血計劃通常由省政府下發(fā)，層層分解，一般占到當?shù)厝丝诘?%，獻血計劃是考核領導的一個重要指標。在很多地區(qū)，獻血指標是否完成，對文明單位的授予，具有一票否決權。
　　在無償獻血體系下，這種計劃指標的發(fā)放方式，在很多地方都被偷梁換柱，由單位買單，聘請“血頭”帶領“管子”們冒名頂替。
　　這就再次給了有償獻血一定的生存空間，輸血安全岌岌可危。
　　
　　無償獻血并非靈丹妙藥
　　一面是血源不足，一面卻是輸血過濫。南方某市輸血協(xié)會在2004年和2006年分別對該市屬二、三級醫(yī)院和縣級醫(yī)院輸血科（血站）的臨床用血情況，進行了調(diào)查，該市有20％至30％的輸血病人輸血適應癥過寬，而1/3的病人是不必要輸血，卻冒著風險輸了血。
　　人情血、保險血、營養(yǎng)血隨之出現(xiàn)。所謂營養(yǎng)血，指醫(yī)生建議病人通過輸血方式，達到所謂補血目的。這一說法在很長時間內(nèi)，在基層醫(yī)療機構是成立的。不過就日后的科研證明，輸血保健康的說法，并不存在科學依據(jù)。實際上，在醫(yī)院違規(guī)自采血液的背景下，醫(yī)生誘使患者輸血，一方面多繳費，一方面又可與“血頭”分賬，于是也就無端多出了一筆不菲的灰色收入。
　　在《獻血法》實施后的新體制中，目前大部分醫(yī)院按要求成立了輸血科（血庫），但仍有部分醫(yī)院對輸血科的建設不夠重視，有些三級醫(yī)院至今仍沒有輸血科。
　　全國也缺乏統(tǒng)一的輸血專業(yè)技術人員定位，輸血科職員缺乏晉升渠道。廣東省已開設輸血專業(yè)的職稱晉升好幾年，但目前也僅有極少數(shù)的輸血專業(yè)主任，這是沿著這條線晉升輸血專業(yè)的高級職稱。
　　更為重要的是，無償獻血體制的快速建立，背后存在隱憂，即零散的無償獻血者的血液總體安全率，有可能要低于固定的有償獻血者。
　　在湖北宜昌市中心血站所做的一項調(diào)查中，分別比較了1993年至1997年有償獻血者、1998年至2001年無償獻血者的梅毒感染型檢測結果。由于無償獻血的范圍大，屬于隨機人群，而有償獻血者中，梅毒篩選已經(jīng)重復多次，結果顯示，無償獻血者的梅毒感染陽性率，明顯高于有償獻血者。
　　所以在一定程度上，實施更為有效的檢測，就成為擴展無償獻血體制的前提，否則，缺乏有效檢測的有償獻血，又將是一場新血災的開端。
　　2010年1月，全國醫(yī)政工作會議在江蘇南京召開。會議首次明確提出開展血液篩查核酸檢測的試點工作。
　　目前，北京、上海、廣州等12個省市15所采供血機構，被列入國內(nèi)首批檢測試點單位。據(jù)介紹，開展檢測試點，最重要的進步是能縮短病毒窗口期，最大限度減少經(jīng)輸血傳播疾病的發(fā)生。
　　早前就有消息人士分析，2009年衛(wèi)生部對全國血庫進行了督導檢查，目的就是要摸底血液安全現(xiàn)狀，為2010年新出臺若干文件做準備。
　　
　　“血液銀行”可避免血污染
　　就在官方加速血污染檢測項目的制度建設之時，民間也正在形成一套規(guī)避血污染的成熟經(jīng)驗。
　　被《獻血法》提倡的最佳用血方式――“自供血”，就是這套經(jīng)驗的重要內(nèi)容。所謂“自供血”，是指在短期內(nèi)擇期手術前，抽出指定容量的血液，待手術進行中患者失血時，再回輸進體內(nèi)。在醫(yī)學界的解釋中，“自供血”也包括家屬親友互助型獻血――這些都需要病人及家屬，與醫(yī)院和血液中心聯(lián)手完成。
　　實際上，“自供血”也不是新興概念。其在國外已開展20余年，在我國1998年的《獻血法》中也被衛(wèi)生部門所提倡。12年來，國內(nèi)已能在技術上完全實現(xiàn)“自供血”，我國第一臺國產(chǎn)血液回輸機，就是上世紀90年代初由北大醫(yī)院發(fā)明的。2000年，衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》中明確規(guī)定，三級甲等醫(yī)院自體輸血率要達到20%以上。
　　全國人大代表、北京大學第三醫(yī)院骨科主任劉忠軍的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，北醫(yī)三院每年要做5000多例骨科手術，60%―70%的手術采用自體血回輸。江蘇、浙江兩省則是從2009年開始大范圍推廣自體輸血，浙江省衛(wèi)生廳還要求二甲以上醫(yī)院必須開展自體血回輸技術，并將其作為一項考核指標納入綜合醫(yī)院等級評審。浙江省衛(wèi)生廳在強力推進“自供血”應用于臨床時認為，“自供血”就是一種基礎性服務，并不難，一般醫(yī)院都能夠做到。
　　來自醫(yī)學界的一種聲音認為，大型外科手術可采用自體血回輸機，而正常的手術用血，完全可以提前為自己儲血，還可以讓熟悉的同血型的親友到血液中心獻血，專血專用。
　　以一個需輸血3000毫升的手術為例，一袋400毫升的血液使用費420元，7袋就已接近3000元，而使用自體血回輸機，一次性耗材費1500元左右――用血費用可減少近一半，而且比輸入庫存血液更為安全。
　　“自供血”確實是規(guī)避血液風險的可靠手段之一。在《獻血法》所鼓勵的框架下，2010年兩會期間，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院麻醉科主任馬武華以及全國人大代表、北京大學第三醫(yī)院骨科主任劉忠軍，就上書倡導民眾應建立屬于自己的“自體血液銀行”。
　　馬武華與劉忠軍在提案中寫到，如果每一個人都能實現(xiàn)自體血儲存和回輸，不但可以緩解用血緊張的局面，也是尊重血液資源的表現(xiàn)。
　　不過在內(nèi)陸其他省份，“自供血”在臨床中還較為陌生。媒體報道稱，目前河南省內(nèi)能開展自體輸血的醫(yī)院不超過10家。這一方面在于自體輸血機的缺乏，同時也有其他考量――開動自體輸血機不僅需要兩名麻醉師，其耗費的時間精力，也比直接輸血多。
　　
　　在血液供應鏈條不完善的情況下，自采血液也意味著“血頭”這一角色，在特殊的歷史條件下得以合理存活。
　　
　　
　　“血頭經(jīng)濟”的極端后果，就是出現(xiàn)“建血站、采漿站熱”，采供血機構被作為盈利創(chuàng)收的第三產(chǎn)業(yè)，醫(yī)院、防疫站、衛(wèi)生院、鄉(xiāng)政府以及個人都參與其中。

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