目前在中國96％的醫(yī)院是公立醫(yī)院。根據(jù)這次的新醫(yī)改方案，其中很大一部分公立醫(yī)院會轉(zhuǎn)為民營醫(yī)院，這也將是未來3年公立醫(yī)院改革的重點內(nèi)容之一�？梢韵胍�，在未來的3年內(nèi)，確立哪些公立醫(yī)院轉(zhuǎn)民營將是一場多么浩大而艱難的任務，而其中，也許不可避免地會出現(xiàn)貪污腐敗、利益博弈等諸多問題。
　　從2006年開始，歷經(jīng)3年的激烈討論和不斷修改，在社會各界翹首期盼下新醫(yī)改方案終于出臺了。4月6日，中共中央、國務院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的意見》，緊接著，4月7日又印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生改革近期重點實施方案(2009～2011年)》。意見和實施方案接連出臺，可見這次醫(yī)改推出準備之充分，也折射出中國政府推行新醫(yī)改的堅定決心。
　　據(jù)悉，國務院已成立了以副總理李克強為組長，16個部門參加的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組，統(tǒng)籌組織和協(xié)調(diào)改革工作，有關(guān)部門正在抓緊研究制定相關(guān)配套文件和操作性文件，并將于近期陸續(xù)出臺。
　　醫(yī)療制度改革最難的是協(xié)調(diào)好主管部門、醫(yī)院、醫(yī)生、患者這四方的利益，新醫(yī)改方案是否能否改善這些錯綜復雜的博弈關(guān)系?廣為詬病的看病難、看病貴問題，是否能得到解決?不管答案如何，可以確定的是，對醫(yī)改來說，這是一次艱難的轉(zhuǎn)身。
　　
　　
　　從市場到公益
　　
　　與2008年10月14日的征求意見稿相比，這份1.3萬余字的《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，采納了很多人們對醫(yī)改所提出的建議，一些反對呼聲較高的內(nèi)容則被取消。從新醫(yī)改方案和征求意見稿的對比可以看出，原本各個利益相關(guān)部門和團體的意見分歧，已經(jīng)獲得了一定程度的統(tǒng)一。
　　新方案重新明確了政府在醫(yī)療體系中的主導地位，對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標分為兩步：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，切實緩解“看病難、看病貴”問題；到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，基本適應人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。
　　新方案中最大的亮點是明確“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”是一種公共產(chǎn)品，這表明醫(yī)療改革擯棄了原來過度市場化的做法，向公益性回歸。老百姓終于盼到了曙光。
　　方案中的一些內(nèi)容被認為具有長遠的戰(zhàn)略性意義。新醫(yī)改方案有很多新意，比如走向全民醫(yī)保、公共財政補需方、鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務領(lǐng)域、推進公立醫(yī)院的法人化改革、注冊醫(yī)師合理流動、對民辦、公辦高校學生一視同仁等等。所有這些，都是新公共管理理念在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的具體體現(xiàn)。
　　在未來3年(2009年～2011年)，各級政府將總計投入8500億元用于醫(yī)改，財政部副部長王軍表示，增加的8500億元醫(yī)改投入，中央和地方投入比例為4:6，主要用于支持五項重點改革，其中2／3用于需方，1/3用于供方。投入供方的錢，其著力點也主要是用于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、人員的服務能力與水平，使供方能夠更好地向需方提供服務。這筆投入會向中西部傾斜，以促進基本公共衛(wèi)生服務的逐步均等化。
　　可以說，千呼萬喚始出來的新醫(yī)改方案，甫一亮相，便讓人有無限遐想。
　　
　　想象中的餡餅
　　
　　新的醫(yī)改方案雖然讓人驚艷，但也并不像一些人鼓吹的那樣近乎完美，一些概念被混淆了，對醫(yī)改抱有很大期望的普通民眾，可能最終會覺得所有最初以為會有的好處不過是想象中的餡餅。且不說未來3年內(nèi)，在城鎮(zhèn)工作的人群會達到4億，城鎮(zhèn)居民人口會達到7億，要實現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系90％的覆蓋率，并非易事。
　　現(xiàn)行醫(yī)改的大方向保障的是基本醫(yī)療服務，新醫(yī)改更主要的是提高醫(yī)改的覆蓋率，強調(diào)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，這對于原來沒有醫(yī)保的人來說是莫大的福音，但對于原來已有醫(yī)保的人來說，醫(yī)改前后的改變可能感覺并不明顯。看病住院的花銷恐怕依然很高，醫(yī)保能報銷的比例也沒有大的差別。而現(xiàn)在醫(yī)保實際報銷的比例是很低的，進口藥物、材料費等很多費用是不在報銷之列的，并且有報銷上限。中國目前實行四種形式的醫(yī)療社會保障，即“公費醫(yī)療”(主要適用于公務員和部分國有事業(yè)單位)、“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”、“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，后三種永遠不可能達到公費醫(yī)療的福利程度。
　　雖然政府會在3年內(nèi)投入8500億，但這些錢平均到每個人頭上，數(shù)額并不太多，而實際上，這筆錢很大一部分還會用于改善基本公共醫(yī)療服務，具體到一個城鎮(zhèn)居民，感覺也不會太明顯。公立醫(yī)院取消藥品加成形成的虧空，也需要一大筆錢來填補。
　　此次《方案》明確�！爸鸩綄⒐�立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道”，而且在逐步取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入還要“通過增設藥事服務費、調(diào)整部分技術(shù)服務收費標準和增加政府投入等途徑解決”。也就是說，公立醫(yī)院取消藥品加成后，很可能會提高醫(yī)療服務價格和護理價格，如此一增一減，醫(yī)改方案沒有也不可能承諾醫(yī)療服務的費用會有大幅下降，即使藥價下調(diào)了，但患者看病費用總額也許不降反升很大。
　　更糟糕的結(jié)果可能是，因為醫(yī)生與患者之間的信息不對稱，政府監(jiān)督效率不高，社會監(jiān)督基本沒有等諸多原因，有很多方法可以規(guī)避基本藥物制度的管制，基本藥物制度的作用可能有限。也就是說，雖然新的醫(yī)改方案明確要求降低藥價，但實際操作中，藥價很可能并不會降低。患者將可能面臨比現(xiàn)在更加嚴重的看病貴問題。不能指望依靠懸壺濟世的醫(yī)者良心解決問題，重要的還是制度建設。
　　醫(yī)改專家、北大教授李玲認為，因為中國的門診規(guī)模比較大，不用按西方慣常的1／3，只要政府能給醫(yī)院提供20％的費用，醫(yī)院便能達到公益的目的。但因為市場中的逐利本能，如果沒有足夠的限制和監(jiān)督，即使政府提供了足夠的撥款，公立醫(yī)院照樣還會追求利潤最大化。目前中國每年財政撥款僅占公立醫(yī)院總收入的7％～8％，其余90％必須靠醫(yī)療服務收費和賣藥收益。在這種情況下，醫(yī)院必然將經(jīng)濟效益放在十分重要的位置上，而根據(jù)新醫(yī)改的補貼原則，公立醫(yī)院應該不會得到太多的補貼。
　　即使上述問題都能得到解決，新醫(yī)改還是會面臨很多難題。再完美的方案如果不能完全實施或在實施中走樣，那么完美只能停留在紙上。醫(yī)改的一些問題已經(jīng)完全超出醫(yī)改的范圍，比如政府投資的8500億是否能完全到位，部門利益化也會在很大程度上阻礙新醫(yī)改的推動。
　　
　　公立醫(yī)院改革困難重重
　　
　　在《實施方案》的“五大”改革任務中，雖然公立醫(yī)院改革試點列在最后，但卻是新 醫(yī)改最關(guān)鍵、也是最艱難的部分是醫(yī)改的“重頭戲”�！皟蓵�”期間，衛(wèi)生部部長陳竺就向外界表示，目前看病就醫(yī)的供需矛盾主要集中在大醫(yī)院，盡管改革路徑上不十分清楚，只是推行試點，但是改革的大方向是明確的，就是10個字――堅持公益性，調(diào)動積極性。這次的新醫(yī)改方案只是明確了試點的原則，并不由中央指定試點，雖然一些關(guān)鍵性改革原則，《意見》和《實施方案》給出了明晰的方向，但由于傳統(tǒng)體制、政府權(quán)力、財政實力的約束，公立醫(yī)院改革的具體方向并不明確。業(yè)內(nèi)人士認為，各地方自己試點的結(jié)果很可能造成公立醫(yī)院改革“百花齊放”。
　　公立醫(yī)院改革涉及政府和公立醫(yī)院的關(guān)系問題，現(xiàn)在中國的醫(yī)院和衛(wèi)生監(jiān)管部門存在財產(chǎn)、人事等等各種各樣的牽連關(guān)系，公立醫(yī)院要改革，恐怕先要改革管理公立醫(yī)院的政府部門。
　　公立醫(yī)院改革涉及公立醫(yī)院內(nèi)部的治理結(jié)構(gòu)問題。和國有企業(yè)改革相比，事業(yè)單位改革更復雜、難度更大，公立醫(yī)院又是比較特殊的事業(yè)單位。有人提出明確醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，這在國有企業(yè)改革中都還是個問題。國企在經(jīng)過十幾年轟轟烈烈的改革后，最終還是留了個尾巴，公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)問題恐怕要比國企更難解決，各種關(guān)系的牽扯更加復雜。
　　據(jù)統(tǒng)計，目前在中國96％的醫(yī)院是公立醫(yī)院。根據(jù)這次的新醫(yī)改方案，其中很大一部分公立醫(yī)院會轉(zhuǎn)為民營醫(yī)院，這也將是未來3年公立醫(yī)院改革的重點內(nèi)容之一。除了一些大規(guī)模的三甲醫(yī)院，大部分醫(yī)院恐怕早已為這個憂心忡忡，恐怕已經(jīng)有公立醫(yī)院開始找關(guān)系通門路，上上下下打點�？梢韵胍姡�在未來的3年內(nèi)，確立哪些公立醫(yī)院轉(zhuǎn)民營將是一場多么浩大而艱難的任務，而其中，也許不可避免地會出現(xiàn)貪污腐敗、利益博弈等諸多問題。
　　穩(wěn)定也是一個問題，在新的醫(yī)改方案正式出臺之前，早已聽到風聲的一些小公立醫(yī)院的醫(yī)生已經(jīng)開始人心惶惶。雖然新的醫(yī)改方案一再強調(diào)對公立醫(yī)院和民營醫(yī)院一視同仁，職工享受同樣的福利待遇，但究竟能否落實，終究是個未知數(shù)。失去早已過時的事業(yè)單位的所謂國家干部身份，對一些有心理優(yōu)勢和職業(yè)優(yōu)越感的公立醫(yī)院醫(yī)生來說，所在醫(yī)院轉(zhuǎn)為民營，可能會產(chǎn)生巨大的心理沖擊。
　　取消15％的藥價加成，還可能會造成一些公立醫(yī)院一定時間內(nèi)現(xiàn)金流出現(xiàn)問題。
　　公立醫(yī)院的管理體制、運行機制和監(jiān)督機制，政府的補償機制，多元化的辦醫(yī)格局和公立醫(yī)院的規(guī)模、布局等等都需要在摸索中前行。
　　
　　民營資本的介入
　　
　　解決看病貴和公立醫(yī)院存在的諸多問題，最好的辦法是引入市場競爭。記者了解到，北京郊區(qū)出現(xiàn)的自助透析室，自助透析的成本是大醫(yī)院的1/3。民營醫(yī)院的大量存在，使患者能夠?qū)崿F(xiàn)用腳投票，必然形成對公立醫(yī)院和醫(yī)生的無形壓力。
　　目前，中國絕大部分醫(yī)療機構(gòu)均為國家所有，多元化投資、多渠道辦醫(yī)的格局尚未形成。盡管國家明確鼓勵民營資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，但由于目前國家對民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的配套政策和措施還不健全，民營醫(yī)療機構(gòu)難以享有公平的待遇，在很大程度上限制了民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。
　　民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展面臨很多困難。看起來，各級政府似乎都大力支持民營醫(yī)院發(fā)展，但民營醫(yī)院在土地使用、稅收、準入、人事、社保等方面的很多政策都不夠明確，使民營醫(yī)院很多關(guān)系無法理順，在某些地方甚至存在人為設置障礙，這使得目前中國的民營資本進入醫(yī)療市場仍然比較困難。
　　民營醫(yī)療機構(gòu)的社會認同度也比較低。這不僅因為民營醫(yī)療機構(gòu)大部分建立時間比較短，還因為中國的民營醫(yī)院整體規(guī)模較小，醫(yī)生水平參差不齊，醫(yī)院內(nèi)部缺乏剛性的職業(yè)規(guī)范。部分民營醫(yī)療機構(gòu)還存在虛假廣告、誘導需求等違規(guī)經(jīng)營現(xiàn)象。很多醫(yī)護_人員也并不認同民營醫(yī)療機構(gòu)，民營醫(yī)院社會和學術(shù)地位比公立醫(yī)院低很多，現(xiàn)實也確實如此，因此民營醫(yī)療機構(gòu)引進人才和留住人才比較難，整體醫(yī)療水平往往會比公立醫(yī)院低。
　　即使現(xiàn)在公立醫(yī)院數(shù)量如此之多，因為彼此之間缺乏競爭。依然容易形成聯(lián)盟，如果大批公立醫(yī)院轉(zhuǎn)民營，僅存的少數(shù)公立醫(yī)院之前就更容易形成聯(lián)盟以至壟斷。如果民營醫(yī)院沒有同時發(fā)展壯大并且有良好的聲譽和信任度，醫(yī)療服務的質(zhì)量將永遠上不去，價格也永遠下不來。
　　競爭的前提是，放開有形或無形的管制，使民間力量真正有平等的機會經(jīng)營醫(yī)療服務，給予民營醫(yī)療機構(gòu)公平的正常空間，并且讓民營醫(yī)院和公立醫(yī)院有能力對抗。相比意見征求稿，《實施方案》增添了對民營醫(yī)院的相關(guān)政策“承諾”，即在醫(yī)保定點、科研立項、職稱評定和繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享受同等待遇，對其在服務準入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。
　　但是，近年來，隨著利益集團的博弈加劇，民營企業(yè)的生存空間明顯縮小，民營企業(yè)的生存環(huán)境比上世紀90年代已經(jīng)差了很多。在這樣的大背景下，中國的民營醫(yī)院能否真正得到和公立醫(yī)院一樣的待遇，壯大到能和公立醫(yī)院競爭，還是個未知數(shù)。

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