香港醫(yī)改的討論對內(nèi)地最大的啟示，在醫(yī)療改革時需要通盤考慮醫(yī)療、教育等其他福利支出。如果醫(yī)療由政府包辦，教育仍由私人負(fù)擔(dān)，那么，這個社會也不見得非常和諧。 　　
　　貧民區(qū)天水圍最近成為了香港有史以來公立和私立醫(yī)療融合的試點(diǎn)區(qū)。在香港，所謂的家庭醫(yī)生一直以來就是私立醫(yī)療的一部分，只有有錢人才享受得起，但是，現(xiàn)在天水圍社區(qū)的試點(diǎn)目標(biāo)恰恰是最低層的民眾。
　　試點(diǎn)啟動的當(dāng)日――6月18日，陳女士在接受本地媒體的訪問時很興奮。因?yàn)樘焖畤�落成時間不久，公立醫(yī)療還沒有實(shí)現(xiàn)配套，所以她之前都是頗費(fèi)周折去鄰地的社區(qū)看公立醫(yī)生。天水圍倒是有一些私家診所，也離家很近，但是，一次兩三百的診費(fèi)卻讓陳女士望而卻步。如果私人門診的費(fèi)用便宜，又不用費(fèi)時等待，那該多好!這是典型的魚和熊掌兼得的夢想!不過，還是實(shí)現(xiàn)了。
　　
　　按香港醫(yī)院管理局的計劃，在天水圍公立診所求診1年或以上的慢性病人有資格申請加入試點(diǎn)。參加試點(diǎn)的病人只需要支付與公立門診一樣的費(fèi)用就可以在私家診所就診。每年，病人可看醫(yī)生10次，包括復(fù)診6次以及4次傷風(fēng)感冒、發(fā)燒等。其中，政府負(fù)責(zé)提供藥物、驗(yàn)血和X光檢查費(fèi)用，而私家醫(yī)生提供診治、身體檢查、監(jiān)控病情等服務(wù)。當(dāng)然，一個額外的要求就是，病人應(yīng)將私人醫(yī)生當(dāng)成家庭醫(yī)生，一經(jīng)固定不能隨意更換。
　　而同期，香港醫(yī)管局還推行了一個“耀眼行動”計劃，與家庭醫(yī)生試點(diǎn)是同一主題下不同的措施。“耀眼行動”緣于香港社會老齡化日趨嚴(yán)重的現(xiàn)實(shí)。有關(guān)專家估算，香港每年大約產(chǎn)生2萬多個白內(nèi)障新患者。如果患者全部在公立醫(yī)院動手術(shù)，平均的等候時間大概要3年。對許多老人來說，3年的時間實(shí)在太長，可能他們在等的過程中已經(jīng)死亡。而私家醫(yī)院雖然不用排隊，但治療費(fèi)非常貴，至少需要花8000元左右，因此，很多香港的老人即使患有白內(nèi)障也不去治療。而按現(xiàn)在的計劃，每名獲選的病人可獲得政府5000元的補(bǔ)助，病人補(bǔ)足剩下的余款。而領(lǐng)取綜合援助的老人是免費(fèi)治療。
　　這是香港目前正在進(jìn)行的醫(yī)療改革的一小部分。
　　
　　香港沒有內(nèi)地醫(yī)療制度之弊
　　
　　2008年6月5日，香港城市大學(xué)亞洲管理中心和新力量網(wǎng)絡(luò)主辦的香港公共醫(yī)療改革吸引許多公眾、醫(yī)療業(yè)界的關(guān)注。香港和內(nèi)地近年都在討論醫(yī)療改革。其中，香港的討論可能對內(nèi)地具有啟發(fā)意義。
　　3年前，有媒體披露國務(wù)院發(fā)展研究中心一個課題組的意見，認(rèn)為內(nèi)地的醫(yī)療改革基本不成功，存在內(nèi)地醫(yī)療保險成了“富人的俱樂部”、城鄉(xiāng)醫(yī)院的服務(wù)水平相差極大、醫(yī)生開大處方等問題。由此，對內(nèi)地醫(yī)療制度的質(zhì)疑不斷增加，改革的壓力也不斷加大。
　　回過頭來看香港，看病不能說是享受，但至少不是一件鬧心的事。
　　在香港，只要擁有香港身份證，就可以享受公立醫(yī)療。在港居住超過180天的人大多可以領(lǐng)這個身份證。只要持這個身份證，排隊掛號，大家都是平等的。香港的富豪在預(yù)約公立診所的服務(wù)時不可能說自己是富豪就可以排得更前，也不可能說自己是醫(yī)院院長的親戚就得到優(yōu)待，絕大部分關(guān)于排隊預(yù)約的事情由計算機(jī)系統(tǒng)來完成。
　　剛從內(nèi)地來港居住的徐女士對筆者說，她原以為來港后看病貴可能還麻煩，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)這邊看病比內(nèi)地便宜了不少。而且還出奇地方便。在內(nèi)地，她首份工作的公司沒有給她買醫(yī)療保險，而之后的公司給她辦了醫(yī)療保險，可是報銷的門診費(fèi)用也不多。因此，她自己的總結(jié)是，身體健康時，這份保險買了無用；而身體不好時，保險不夠用。而來到香港后，她不僅感覺公立醫(yī)療的費(fèi)用便宜，一次幾十元或者上百元，而且感到很公平。大多數(shù)病人都是提前預(yù)約，到時間去了基本上就可以看醫(yī)生，也未見有人靠關(guān)系插隊等，醫(yī)生護(hù)士的態(tài)度也很好。
　　另外，徐女士比較開心的還是香港醫(yī)生無法開大處方，因此很省心。香港是從制度上消除了大處方問題。徐女士介紹說，她向公立醫(yī)療普通科門診求診，一次收費(fèi)就是45港元，沒有其他的藥費(fèi)、掛號費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等，所有的費(fèi)用就是這個45港元。而如果是住院，患者只需要交100元一天，其中還包括三餐、住宿、檢查和手術(shù)等所有事項(xiàng)。
　　
　　公立醫(yī)療太好也有后遺癥
　　
　　對此，香港醫(yī)院管理局主席胡定旭的觀點(diǎn)是，從醫(yī)療的供給層面來分析，香港實(shí)際上是“社會主義”性質(zhì)的地區(qū)。香港政府人均醫(yī)療投入每年達(dá)4000多港元。因此，許多專業(yè)人士也認(rèn)為香港的醫(yī)療制度是世界上最好之一。
　　從香港醫(yī)療總支出的圖表也可以看出：收入不高的階層實(shí)際支付最少的醫(yī)療費(fèi)。17億元這部分的費(fèi)用事實(shí)上大多是收入偏低的社會階層支付，這也是身體比較差的群體，占醫(yī)療總支出的2.9％。也是最小的一塊。事實(shí)上，這與當(dāng)時殖民地政府的思路有關(guān)�！鞍矒帷必毭竦囊粋�辦法就是讓他們醫(yī)療無憂，因此，當(dāng)時的公立醫(yī)療服務(wù)雖然水平一般，但是醫(yī)療費(fèi)用很低。低收入階層一方面不交個人所得稅，另一方面不用買醫(yī)療保險，安撫的效果當(dāng)然很好。
　　這個體系一直得到維持，公立醫(yī)療服務(wù)不斷改善，價格還基本維持不變，因此，像徐女士這樣的“新港人”喜歡香港的醫(yī)療自在情理之中。而收入較好的白領(lǐng)大多數(shù)是由公司出錢購買私立醫(yī)療保險，他們的看病費(fèi)用中很大部分是由保險承擔(dān)，這就是84億元這部分。當(dāng)然還有一部分是114億元，這里面可能分成兩部分：門診和住院。家庭經(jīng)濟(jì)狀況還好的居民患小病大多看私立門診，一方面是省時間，另一方面是圖方便，私立門診在香港的社區(qū)隨處都有。
　　另外一塊是在私立醫(yī)院。筆者了解的情況是有兩個群體。一個是香港最富有的階層。他們住私立醫(yī)院的豪華病房，自己直接支付。另一部分是游客貢獻(xiàn)。很有意思的是，大陸游客占很大的比重。港澳自由行開通后旅客量增大，有些旅客生病后就會人住私立醫(yī)院。因此，游客也貢獻(xiàn)于114億這部分支出。
　　但是，香港食物及衛(wèi)生局局長周一岳卻認(rèn)為，香港公私立醫(yī)療分工雖然科學(xué)，但平衡易打破。從數(shù)據(jù)上來看，香港公立醫(yī)療大約用去所有資金投入的66.3％，起到主渠道的作用，而私立用去33.7％。這表面上看是公平與效率的最佳平衡。但是，這種平衡也容易被打破。比如經(jīng)濟(jì)景氣時，可能更多人愿意光顧私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這時私立醫(yī)療的供應(yīng)沒有跟上，也有可能出現(xiàn)擁擠的現(xiàn)象。另一種情況就是公立醫(yī)院越辦越好，舒適度提高，會有更多人寧愿犧牲時間也要來排公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隊。因此，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源負(fù)荷越來越重，等待時間越來越長。而私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人數(shù)下降，被迫提高醫(yī)療費(fèi)用，病人人數(shù)越來越少。后一種情況已在香港出現(xiàn)。
　　“就香港醫(yī)療制度本身而言算是個好的制度。這幾年，醫(yī)院人力物力都有所增加，而醫(yī)院的舒適度也提高了。現(xiàn)在即使有錢人也愛去公立醫(yī)院。因此，私立和公立無意間產(chǎn)生了 兩極化市場。”周一岳認(rèn)為。
　　現(xiàn)實(shí)的情況是，一方面公立醫(yī)療得到政府很高的資助，耗去很大的公共資金。另一方面是，私立醫(yī)療卻完全依賴極高的收費(fèi)來生存。香港大學(xué)一學(xué)生的探親家屬曾因小病人住私立醫(yī)院一天，醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)近萬元。而前文提到的“家庭醫(yī)生試點(diǎn)”和“耀眼行動”事實(shí)上就是融合公立和私立醫(yī)療的嘗試。香港這種公私兩極化市場雖然短期內(nèi)不會在內(nèi)地出現(xiàn)，但是在設(shè)計醫(yī)改路徑時似乎也要注意這個問題。
　　
　　包辦型醫(yī)療制度能否持續(xù)
　　
　　徐女士雖然覺得香港的醫(yī)療制度很好，“看一次病比吃一餐飯還便宜”，“但是，人口老齡化之后，看病的人越來越多，香港政府能一直這么做嗎?”徐女士問筆者。確實(shí)，這也是香港人目前最擔(dān)心的地方。今天的制度，明天卻可能變成包袱，這就涉及可持續(xù)問題。
　　很早以前，香港這種政府包辦型的醫(yī)療制度讓當(dāng)?shù)氐墓�共政策研究者感到�?dān)心。政府資助的比重過高，2006－2007財政年度里，最低的政府資助額達(dá)到82.7％，而最高的是97％，也就是說，病人只出成本3％至17％左右的費(fèi)用。而這個權(quán)利不僅是香港永久居民享有，諸如在香港讀書、工作的其他居民也一起享受。隨著香港社會的國際化進(jìn)程加深，后面一部分的人口事實(shí)有增多的趨勢。因此，一份美國哈佛大學(xué)專家小組報告的結(jié)論在香港引起“地震”：香港醫(yī)療制度的優(yōu)勢在于以低成本、高效益實(shí)現(xiàn)很好的醫(yī)療供給，醫(yī)療服務(wù)相當(dāng)公平。但是，醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊，醫(yī)療融資制度能否維持將是今后香港要面對的大問題。
　　據(jù)估計，香港的人口比重將從去年每8人中1位老人增至2030年每4人中1位老人。一些跟地域有關(guān)的疾病發(fā)生率也在呈上升態(tài)勢。-因此，香港食物及衛(wèi)生局的估計是，如果現(xiàn)在不做任何變革，公立醫(yī)院的醫(yī)療擁擠度將驚人地上升。
　　而應(yīng)對的策略如果是加稅，香港就會喪失低稅率的制度優(yōu)勢，這可能直接削弱香港的競爭力。而另一個策略就是擠壓其他開支。但是如教育等開支一旦縮小，也會從另一角度削弱香港的競爭力。因此，香港的醫(yī)療融資成為燙手山芋。周一岳認(rèn)為，最后的策略就只能是改變醫(yī)療融資本身。
　　許多人擔(dān)心香港的醫(yī)療制度會逐步向美國式轉(zhuǎn)型。不久前，美國一名年僅12歲的男童死于細(xì)菌感染。而這個感染一開始是從一只壞牙開始，此后一直向上蔓延。而如果這個牙齒能夠早點(diǎn)被拔出來，孩子的死亡可能就會避免。遺憾的是，這個男孩并沒有牙齒保險。與這孩子一樣，美國有900萬兒童沒有基本的醫(yī)療保險，也就是生病后要么接受高昂的治療，要么任由發(fā)展。在現(xiàn)行香港的醫(yī)療制度下，這種故事不大可能發(fā)生。香港人即使不買保險，也能夠享受低廉的公立醫(yī)療，這就是稱之為“社會主義”的來由。但香港人現(xiàn)在的擔(dān)憂是，政府要求個人投入增加時，香港的醫(yī)療制度會不會悄然滑向美國那一端，健康狀況不好的人是否會陷入如12歲男童般的無助狀態(tài)?
　　事實(shí)上，香港政府也非常謹(jǐn)慎地推行醫(yī)療改革，不僅將咨詢方案交由市民討論，政府官員還親赴各種公眾論壇進(jìn)行解釋和說服。政府一再重申一個重要的既定政策：就是不容許有市民因經(jīng)濟(jì)困難而得不到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，并且政府還用“輔助”醫(yī)療融資方案來明示政府仍將是公立醫(yī)療費(fèi)用的主要承擔(dān)者。但是，反對聲音仍然非常強(qiáng)大。
　　客觀地說，一個人從出生就享受著低廉的公立醫(yī)療，除稅收外，他或她不需要交納額外的其他費(fèi)用。對于內(nèi)地人來說，這個是夢想中的醫(yī)療體制。但是，政府的財力雄厚也不是無窮無盡的。2008至2009財政年度，香港的教育、社會福利和社會治安占政府經(jīng)常開支的23.8％、17.6％、11.8％，而到2033年，公共醫(yī)療開支大約將占政府經(jīng)常開支的27.3％。到時候，教育、社會福利等投入必定要做出犧牲。
　　這就是魚和熊掌不可兼得的問題。香港醫(yī)改的討論對內(nèi)地最大的啟示，在醫(yī)療改革時需要通盤考慮醫(yī)療、教育等其他福利支出。如果醫(yī)療南政府包辦，教育仍由私人負(fù)擔(dān)，那么，這個社會也不見得非常和諧。

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