煤礦企業(yè)安全資格培訓（再培訓）登記表

　取證考試

　□

　復審考試

　□

　換證考試

　□

　單位（公司）名稱

　照片（由培訓機構現(xiàn)場采集）

　單位所在地

　生產(chǎn)規(guī)模

　礦井瓦斯等級

　姓名

　性別

　民族

　政治面貌

　健康情況

　身份證號

　職務

　何時任現(xiàn)職

　畢業(yè)院校

　所學專業(yè)

　學歷

　是否全日制

　資格證編號

　聯(lián)系電話

　工作簡歷

　 單位意見 是否在證件有效期內受到處罰或處分□，類型為：

　是否同意報名□ 其他說明：無

　 (蓋章)

　 負責人：

　 年

　月

　日 本人對提供申報材料的真實性負責 本人簽字：

　培訓機構意見 身份證原件□，本年度體檢合格證明□，畢業(yè)證□ 學歷：初中□，高中□，中�！�，大�！酰�本科及以上□

　(蓋章)

　 負責人：

　年

　 月

　 日 考試中心監(jiān)考人員復審 意見：

　 審核人：

　年

　 月

　 日

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