2012年浦東新區(qū)三級中西醫(yī)結合醫(yī)院中醫(yī)工作質量控制標準及督查評分表
發(fā)布時間:2020-07-17 來源: 調(diào)研報告 點擊： 
附件 1
2012 2 年浦東新區(qū) 三 級 中西醫(yī)結合 醫(yī)院中醫(yī)工作質量控制標準及督查評分表 （0 700 ）
分）
醫(yī)院：
督查專家
日期
總分
分 重
點工
作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得 分
一、 發(fā) 揮中 西醫(yī) 結合 特色 優(yōu)勢 的措 施（ 65 分）
1.依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中西醫(yī)結合臨床療效（3 分）
3
查閱相關資料，并抽查 2 項具體措施的落實情況。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā) 展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中西醫(yī)結合為主方向，不得分；不能提供原始資 料，扣 1.5 分；發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢的措施未落實，每項扣 1.5 分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣 0.5 分）。
2.圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效的具體措 施，并按照年度進行定期評價。（11分）
1）醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效的具體措施。
2 查閱評審前 3 年相關資料。醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃 中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣 1 分。
2）有發(fā)展中醫(yī)和中西醫(yī)結合重點專科、學科和加強中西醫(yī)結合人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。
3 查閱評審前 3 年相關資料。無具體措施，每項扣 1 分；無資金投入，每項扣1分；措施未落實，每項扣 1 分； 部分落實，酌情扣分（最少每項扣 0.3）
3）醫(yī)院對影響中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中西醫(yī)結合臨床療效的關鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），制訂針對性措施。
3 查閱評審前相關資料，并抽查 2 項具體措施的落實情況。未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣 1.5 分； 部分落實，酌情扣分（最少每項扣 0.5）
重
點工
作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
一、 發(fā) 揮中 西醫(yī) 結合 特色 優(yōu)勢 的措 施（ 65 分）
4）醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標（包括中醫(yī)和中西醫(yī)結合人員占醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。
3 查閱評審前 3 年相關資料。未定期進行考核、分析，不得分；分析 不具體，扣 1.5 分。
3.科研（20分）
1）組織管理 2 科研的發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃、督促檢查執(zhí)行落實情況。年度總結，每缺一項扣 0.5分
2 未建立健全科學研究領域的規(guī)章制度及相應制度落實情況（科研項目管理制度、科研項目經(jīng)費管理制度、科研工作獎勵制度、論文管理制度、扣 2 分，每缺 1 項扣 0.5 分；。
2 每年對科研項目進行質量控制與常規(guī)督查至少 2 次。查 2011 年資料，缺一次扣 1 分，督查中應包括項目完成情況，目前問題，下一階段計劃等內(nèi)容。
2）科研經(jīng)費 2 醫(yī)院投入科研的經(jīng)費不低于總收入的 1%，低于 1%扣 2 分；
2 未設置醫(yī)院資助項目孵化基金，扣 2 分；
3 重點中醫(yī)�？平�(jīng)費未按規(guī)劃投入、匹配，使用與設備配置不合理，（查財務報表、科室資料、特色門診病種和技術項目清單）每項扣 0.5 分；
重
點工
作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
一、 發(fā) 揮中 西醫(yī) 結合 特色 優(yōu)勢 的措 施（ 65 分）
3.科研（20分）
2）科研經(jīng)費 2 未設置已立項課題匹配資金扣 2 分。
3）其他：課題立項數(shù)量，發(fā)表論文數(shù)量 2 每年新增新區(qū)衛(wèi)生局及以上課題≥3 項；少1 項扣 0.5 分，如沒有新增課題不得分。
3 查 2011 年資料。中醫(yī)藥類核心期刊＞12 篇/年，少于 1 篇扣 0.5 分，扣完為止。
4.內(nèi)部質控（15分）
1）醫(yī)院內(nèi)中醫(yī)醫(yī)療質量控制部門和相關制度建立的情況 3 醫(yī)院是否成立中醫(yī)質控的相關部門，查閱文件和組成人員名單缺一項扣 1 分；是否建立中醫(yī)質控制度，缺扣 1 分。
2）中醫(yī)質控部門的檢查及考核情況 3 查醫(yī)院中醫(yī)質控部門是否組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，每月對主要中醫(yī)類的臨床科室進行醫(yī)療質量考核并反饋考核結果。查上一個月情況，沒有考核扣 1.5 分，沒有反饋 1.5分。每季度對考核反饋的結果進行分析，提出進一步的管理方案和措施。
3）季度中醫(yī)醫(yī)療質量講評情況 4 至少每季 1 次全院性中醫(yī)醫(yī)療質量專題講評活動，要求中醫(yī)類臨床科室醫(yī)師出席率在50%以上，應有講稿、幻燈或多媒體資料，有具體案例分析，對講評中的問題要有后續(xù)改進措施并組織落實。檢查前 2 個季度中醫(yī)醫(yī)療質量專題講評活動的簽到單、會議記錄、改進措施及落實情況等資料。缺 1 次講評扣 2 分，每次講評的出席人數(shù)、內(nèi)容不符標準的扣 1 分，講評中問題無后續(xù)改進措施或沒有具體落實扣 1 分。
重
點工
作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
一、 發(fā) 揮中 西醫(yī) 結合 特色 優(yōu)勢 的措 施（ 65 分）
4.內(nèi)部質控（15分）
4）中醫(yī)質控檢查的落實及反饋情況 3 隨機抽取 2 個中醫(yī)類臨床科室，查是否向醫(yī)院中醫(yī)質控部門按月上報醫(yī)療質量檢查表，并對中醫(yī)質控部門反饋的問題積極落實整改措施，未上報扣 1.5 分，未落實整改措施扣 1.5 分。
5）中醫(yī)指控通訊的落實情況
2 查有無中醫(yī)質控通訊員，缺扣 1 分。是否積極向區(qū)質控簡訊投稿，至少每 3 個月要投稿一篇。從 2012 年第三季度開始檢查，缺一篇扣 1 分。
5．醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效作為重要指標。（10 分）
1.醫(yī)院制定發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提 高中西醫(yī)結合臨床療效的鼓勵和考核制度。
2 查閱相關資料，并訪談有關人 員。未制定發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高 中西醫(yī)結合臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系 統(tǒng)，分散在各種相關制度中），扣 1 分； 已制定，未實施，扣 1 分。
★2.科室綜合考核目標中有發(fā)揮中西醫(yī)結 合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效的相關指標。
6 科室綜合考核目標中無中西醫(yī)結合特色 優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣 3 分。
3.醫(yī)院實行績效考核管理,將發(fā)揮中西醫(yī) 結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科室分配方案中。
2 未實行績效考核或考核結果未體現(xiàn)在科 室分配方案中，不得分。
重
點工
作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
一、 發(fā) 揮中 西醫(yī) 結合 特色 優(yōu)勢 的措 施（ 65 分）
6.積極開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合對口支援工作，并制定鼓勵措施。（6 分）
1.將對口支援下一級中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結 合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。
3 查閱上年度相關材料。未納入院長目標責任制，扣 1 分；未納 入醫(yī)院年度工作計劃，扣 1 分；無確定的對口支援單位，扣 1 分；無鼓勵措施，扣 1 分。
2.開展中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等中 醫(yī)藥、中西醫(yī)結合對口支援工作。
3 查閱評審前 3 年相關資料，并 訪談有關人員。未開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合對口支援工 作，不得分。未開展中醫(yī)適宜技術推廣工作，扣 1.5 分；未開展人員交流工作，扣 1.5 分；工作不到位，酌情扣分（最 少每項扣 0.5 分）。
重點工作
內(nèi)容和要求
分 值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得 分
二、 隊伍建設（100分）
1.參照執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。（50 分）
★1）中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。
10 查閱本年度人事檔案及相關證 明材料。每低于標準 1 個百分點，扣 1 分。
2）中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例≥40%。
6 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準 1 個百分點，扣 1 分。
3）護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100 學時）的比例≥70%。
6 每低于標準 1 個百分點，扣 1 分。
4）每個臨床科室中（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、 心外科、神經(jīng)外科除外），中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī) 專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總人數(shù)比例≥60%。
7 每個臨床科室不符合要求，扣 1 分。
5）院級領導中中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合人員的比例≥60%。
3 每低于標準 10 個百分點，扣 1 分。
6）醫(yī)院院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科 研部門的主要負責人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合政策、中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合知識和管理知識 的系統(tǒng)培訓�？浦魅谓�(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的 系統(tǒng)培訓。
5 查閱上年度人事檔案及相關證明材料�，F(xiàn)場訪談相關人員對中醫(yī)藥政策、中西醫(yī)結合政策、 規(guī)章制度的了解程度。每 1 人不符合要求，扣 1 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
二、 隊伍建設（100分）
7）醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部 門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合人員的比例≥60%。
4 查閱上年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準 5 個百分點，扣 1 分。
8）臨床科室負責人中中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結合人員比例≥60%。
5 每低于標準 1 個百分點，扣 1 分。
9）臨床科室負責人（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）中應有具備高級專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作 10 年以上的中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員。
4 每個科室負責人不符合要求，扣 1 分。
2 制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結 合人員隊伍建設規(guī)劃和計 劃，并認真組織實施。（15分）
1）制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合人員隊伍建設規(guī)劃 或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關內(nèi)容。
3 查閱相關資料并抽查 1 項措施 的落實情況。無人員隊伍建設規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃 中無相關內(nèi)容，不得分；措施未落實， 扣 3 分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣 1 分）。
2）醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥和中西醫(yī) 結合人員結構、加強中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合人才隊伍建設的具體措施并落實。
5 查閱上年度工作計劃，并抽查1項措施的落實情況。年度工作計劃中無相關措施，不得分；措施未落實，扣 3 分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣 1 分）。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
二、 隊伍建設（100分）
3）醫(yī)院有中醫(yī)、中西醫(yī)結合重點�？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。
3 查閱相關資料，并訪談相關人員。無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣 2 分。無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣 2 分。
4）開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。
4 查閱評審前 3 年相關資料，并 抽查 2 項具體措施的落實情況。未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣 3 分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣 1 分）。
3 認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。（35 分）
1）根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。
6 查閱相關材料。未定期考核，不得分；業(yè)務水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣 4 分。未定期考核，不得分；業(yè)務水平測評不 以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣 4 分。
2）開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。
4 查閱評審前 3 年相關材料，并抽查 3 名醫(yī)師的培訓檔案。未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣 2 分未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣 2 分。
3）開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合專業(yè)技術人員“三基”培訓。
5 未開展培訓，不得分；未按計劃和要求 培訓，每人扣 2 分。未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣 2 分。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
二、 隊伍建設（100分）
3 認真開展醫(yī)師定期考核 工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。（35 分）
4）學歷教育。有無鼓勵學歷教育制度。
2 查閱相關材料；無鼓勵學歷教育制度扣 2分。
5）舉辦繼續(xù)醫(yī)學教育學習班（包括醫(yī)院內(nèi)部舉辦的學習班）。
3 查閱2011年相關材料。舉辦繼續(xù)醫(yī)學教育學習班（包括醫(yī)院內(nèi)部舉辦的學習班）次數(shù)＜4次扣2分；無相關材料或不全扣1分；
6）中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例達到 100%。
4 查閱上年度相關資料。每低于標準 5 個百分點，扣 1 分.每低于標準 5 個百分點，扣 1 分
7）根據(jù)《關于進一步加強中醫(yī)醫(yī)院非中醫(yī)類別醫(yī)師系統(tǒng)培訓中醫(yī)藥知識和技能工作的通知》的要求，開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。
6 查閱相關資料，現(xiàn)場考核臨床 科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 5人。未開展培訓，不得分；未考核，扣 4 分；現(xiàn)場考核每人不符合要求，每人扣 2 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）未開展培訓，不得分；未考核，扣 4 分；現(xiàn)場考核每人不符合要求，每人扣 2 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）
8）建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案，考評記錄完整。
5 抽查 3 名中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的個人技術考評檔案未建立個人技術考評檔案或考評無中醫(yī) 藥內(nèi)容，每人扣 2 分。未建立個人技術考評檔案或考評無中醫(yī) 藥內(nèi)容，每人扣 2 分。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得 分
三、 臨床科室建設（160分）
1.按照國家中醫(yī)藥管理局 有關規(guī)定，合理設臵臨床科室，科室命名符合有關規(guī)定。
（20 分）
1)臨床科室≥11 個（急診科、內(nèi)科、外科、 婦（產(chǎn)）科、兒科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、針灸科、麻醉科），醫(yī)技科室≥8 個（藥劑科、放射科、檢驗科、病理科、血庫、消毒供應室、病案室、營養(yǎng)部）。
10 查閱相關資料，并實地考查。每少 1 個科室，不得分。
2)醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，科室名稱不得含有“中西醫(yī)結合”字樣。
7 實地考查。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每 1 科室扣 4 分。
3)醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。
3 不符合要求，不得分。
2.參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室 建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（25分）
1)門診、病房、急診的設臵、設施符合相關要求。
5 實地考查。門診、病房、急診設臵與設施不符合要 求，每個區(qū)域扣 2 分；部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣 0.5 分）。
2)人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。
3 查閱本年度人事檔案。不符合要求，每人扣 1 分。
3)按照相關要求開展中西醫(yī)結合特色服務項目。
4 查閱相關資料，并實地考查。開展中西醫(yī)結合特色服務項目的數(shù)量未達到要求，每少 1 項，扣 0.5 分。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
三、 臨床科室建設（160分）
4)上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合診治工作。
5 抽查本年度 5 份歸檔病歷。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療 法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣 0.5 分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣 0.5 分。
5)及時開展病例討論，提高中西醫(yī)結合診治 急危重癥、疑難病的水平。
5 抽查 5 份討論病例。未開展病例討論，不得分；病例討論中 無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣 1 分。
6)三級醫(yī)師的�？评^續(xù)教育達到相關要求。
3 查閱相關資料，并現(xiàn)場訪談住 院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各 1 人。未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣 1 分。
3.制定并實施常見病及中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結合診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種的療效及中西醫(yī)結合特色進行年度分析、總結和評估， ★1)每科制定至少 3 個以上常見病、中西醫(yī) 結合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。
4 查閱 3 個病種診療方案及其他 相關資料。未制定中西醫(yī)結合診療方案，不得分； 每少一個病種診療方案，扣 2 分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每 少 1 個要素，每個病種扣 0.5 分；未體 現(xiàn)本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5 分。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
三、 臨床科室建設（160分）
并制定改進措施。（20 分）
2)醫(yī)師掌握本�？圃\療方案。
4 現(xiàn)場訪談 3 名中醫(yī)類別中醫(yī)或 民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員（含科室 負責人 1 名），每人訪談 1 個 優(yōu)勢病種，共訪談 3 個病種。科室負責人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方 案，扣 2 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最 少扣 0.5 分）。
3)診療方案在臨床中得到應用。
4 抽查 3 份運行或歸檔病歷（原 則上每個病種 1 份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣 2 分； 部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5 分）
4)每年對診療方案實施情況及中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種的療效進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。
4 查閱評審前 3 年相關資料。未對中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種的療效與特色 進行定期分析、總結和評估，每個病種扣 1 分;總結、分析、評估不到位，酌情 扣分（每個病種最少扣 0.5 分）；未對 診療方案進行優(yōu)化，每個病種扣 1 分；優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個病種 最少扣 0.5 分）。
5)手術科室制定至少 3 個常見病種圍手術期中西醫(yī)結合干預診療方案，手術病例能正確配合 使用中醫(yī)藥治療。
4 查閱相關資料，抽查10份手術病歷（應包含3個常見病種）。未制定圍手術期中西醫(yī)結合診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；每少1個常見病種手術病例，扣1分；
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
三、 臨床科室建設（160分）
手術病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣 0.5 分。
4.實施國家中醫(yī)藥管理局 制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病 種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分 析，不斷完善和改進。（15 分）
1)實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。
3 查閱 1 個病種的相關資料。未制定本科室常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分。
2)醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨 床路徑。
7 現(xiàn)場訪談 3 名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī) 師（含科室負責人 1 名）科室負責人未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，扣 2 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣 1 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。
3)臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。
3 抽查 3 份運行或歸檔病歷。無臨床路徑表單，每份病歷扣 0.5 分；未執(zhí)行臨床路徑方案，每份病歷扣 0.5分。
4)每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進路徑標準。
2 查閱上年度相關資料。未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣 1 分。
5.嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫 基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥 處方格式及書寫符合相關規(guī) 定。（25 分）
1)入院記錄四診信息資料完整。
4 抽查近 1 年 10 份歸檔病歷，四診信息資料不完整，每份病歷扣 0.5分。
2)首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。
5 理法方藥不一致，每份病歷扣 0.5 分。
3)病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。
5 理法方藥不一致，每份病歷扣 0.5 分。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
三、 臨床科室建設（160分）
4)中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。
3 中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求， 每份病歷扣 0.5 分。
5)中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。
3 抽查近 1 年20張門診飲片處方。處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏?扣 0.2 分。
6)電子病歷管理符合《中醫(yī)電子病歷基本規(guī) 范（試行）》。
5 實地考查并，抽查 3 份住院電 子病歷。未實施中醫(yī)電子病歷，不得分；電子病 歷系統(tǒng)不符合要求，酌情扣分，（最少扣 1 分，最多扣 3 分）；無電子病歷管理部門，扣 2 分；未配備專職人員扣 2 分；電子病歷內(nèi)容不符合要求，每份病 歷扣 1 分。
6.嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應 用指導原則》。（10 分）
1）辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。
4 抽查近 1 年 10 份歸檔病歷。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正 確，每份病歷扣 0.5 分。
2）門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。
4 抽查近 1 年 20 張中成藥處方無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?0.2 分。
3）門診中成藥使用劑量用法正確。
2 劑量、用法錯誤，每張?zhí)幏娇?0.1 分。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
三、 臨床科室建設（160分）
7.中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結合人員掌握中醫(yī)基礎理論、 基本知識與基本技能，（方劑60首，見附件；中醫(yī)基礎理論和基本技能參照《醫(yī)學臨床“三基”訓練醫(yī)師分冊》。湖南科學技術出版社）對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9 分）
9 現(xiàn)場考核 3 名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員（科室負責人或學 科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各 1 名）。學科帶頭人或科室負責人未掌握診斷或 鑒別診斷、中醫(yī)診療技術、方劑，每項扣 3 分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2 分。
8.按有關要求，合理配臵、應用中醫(yī)診療設備。（8 分）
8 查閱設備清單并抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。中醫(yī)診療設備配臵未達10類，每少一類扣2分；未達25種，每少1種扣1分；設備未使用每種扣2分。
9.開展中醫(yī)診療技術項目 和中醫(yī)綜合治療。（13分）
1)開展中醫(yī)診療技術項目≥40 種。
2 查閱本年度中醫(yī)診療技術項 目清單。每少 1 項，扣 0.5 分。
★2)采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門 診總人次的比例≥7%。
4 查閱上一年度醫(yī)院針灸科、推 拿科、康復科等以非藥物中醫(yī)技術治療為主的科室的門診人次。每低于標準 1 個百分點，扣 0.5 分。
3)設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設 病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。
4 抽查 3 個科室，現(xiàn)場考查。病區(qū)未設立中醫(yī)綜合治療室，扣 3 分； 門診未設立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣 2 分。
4)至少選擇一個病種開展“一體化”服務（整合性中醫(yī)藥服務）試點，為病人提供全面、全程、全方位的服務。
3 實地考查。未開展試點，不得分。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
三、 臨床科室建設（160分）
10.研制和使用一定數(shù)量的 醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片 處方數(shù)與門診人次的比例達 到規(guī)定要求。
（15 分）
1)常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑≥20 種。
5 查閱上年度醫(yī)療機構中藥制 劑入出庫單和醫(yī)療機構制劑注冊許可證。無醫(yī)療機構中藥制劑，不得分；制劑每 少 1 種，扣 1 分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣 0.5 分（最多扣 3 分）。
★2)門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī) 院制劑）處方比例≥40%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥20%。
7 查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽 查核實。每低于標準 1 個百分點，每個指標扣 1分。
3)中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥30%。
3 每低于標準 1 個百分點，扣 0.5 分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢 查后匯總情況
得分
四、 重點�？平ㄔO（105分）
1.省級以上中醫(yī)、中西醫(yī) 結合重點專科（專�。┻_到一定數(shù)量，專科床位、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定 要求。（27 分）
1)省級以上中醫(yī)、中西醫(yī)結合重點專科（專�。�≥3 個，至少有 1 個國家級中醫(yī)重點�？啤�
4 查閱相關資料，實地考查。不達標，不得分。
2)�？拼参粩�(shù)（不含加床）≥30 張。
3 �？拼参粩�(shù)﹤30 張，每低 10%，扣 1 分。
3)參照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配臵標準》要求配 備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。
3 未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配臵標準》配備中醫(yī)診療設備，不得分；診療設備不能滿足臨床工作需要，扣 2 分。
4)中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí) 業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥70%；專科學術帶頭人在省級以上學術團體任職。
4 查閱相關資料。醫(yī)類別中醫(yī)和中西醫(yī)結合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標準 5 個百分點，扣 1 分；學術帶頭人學術團體任職不符合要求，扣 1 分。
5)專科診斷水平和中西醫(yī)結合療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率不低于 90%。
5 查閱 10 份病房運行病歷或 10份門診病歷。每低于是 10 個百分點，扣 2 分。
6)中西醫(yī)結合治療比例總體不低于 70%，優(yōu)勢病種中西醫(yī)結合治療比例不低于 80%。
2 查閱上年度統(tǒng)計資料。中西醫(yī)結合治療比例＜70%，扣 1 分；優(yōu)勢病種中西醫(yī)結合治療比例＜80%，每個病種扣 1 分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
四、 重點�？平ㄔO（105分）
7)采取措施，轉化科研成果，在臨床診療中應用，提高中西醫(yī)結合臨床療效。
2 查閱評審前 3 年相關資料。無以提高臨床療效為目標的科研成果轉化，不得分
8)�？品⻊樟吭谙鄳墑e中醫(yī)、中西醫(yī)結合同 專業(yè)科室中領先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。
2 查閱評審前 3 年統(tǒng)計材料。門診量未逐年增加，扣 1 分；出院人數(shù)未逐年增加，扣 1 分。
9)區(qū)域外住院患者比例達到 30％以上。
2 查閱上年度統(tǒng)計資料。比例＜30％，不得分。
2.制定并實施�？平ㄔO發(fā) 展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢及提高中西醫(yī)結合臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢，主要研究課題應針 對優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結合治療難點。（13 分）
1)按照要求制定�？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃。
2 查閱相關資料。未制定�？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃，不得分；專 科建設發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。
2)制定年度重點�？乒ぷ饔媱潯�
2 查閱評審前 3 年相關資料。未制定年度工作計劃，每少一年扣 1 分； 工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。
3)制定本�？瓢l(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。
3 查閱評審前 3 年相關資料，并 抽查 2 項措施的落實情況。未制定具體措施，不得分；措施未落實， 每項扣 1 分；部分落實，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。
4)確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢，中西醫(yī)結合臨床療效突出，居本專 3 查閱相關資料。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢 病種達不到收治病種前列，每個病種扣1 分；確定的病種中西醫(yī)結合特色優(yōu)
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
四、 重點�？平ㄔO（105分）
科收治 病種前列。
勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個 病種最少扣 0.5 分，最多扣 1 分）。
5)研究課題注重解決優(yōu)勢病種中西醫(yī)結合治療 難點。
3 查閱相關資料。研究課題未注重解決優(yōu)勢病種中西醫(yī)結合治療難點，每個病種扣 1 分。
3．制定并實施本�？苾�(yōu) 勢病種和常見病種的中西醫(yī)結合診療方案，定期對中 西醫(yī)結合治療方法的臨床 療效進行評價，分析中西醫(yī)結合治療的難點并提出解 決難點的思路和措施。（27 分）
★1)研究制定本�？苾�(yōu)勢病種和常見病種的中 西醫(yī)結合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素 齊全。
6 查閱 3 個病種診療方案及其它 相關資料。未制定中西醫(yī)結合診療方案，不得分； 每少 1 個病種診療方案，扣 3 分；中西醫(yī)結合診療方案未反映本專科特色，每 個病種扣 2 分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣 0.5 分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥 綜合治療方法、難點分析、療效評價等）
不全，每少 1 個要素，每個病種扣 0.5 分。
2)醫(yī)師掌握本科診療方案。
5 現(xiàn)場訪談 3 名中醫(yī)類別中醫(yī)或 民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員（含科室負責人 1名），每人訪談 1 個優(yōu)勢病種， 共訪談 3 個病種�？剖邑撠熑宋凑莆毡究苾�(yōu)勢病種診療方 案，扣 3 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。
★3)診療方案在臨床中得到應用。
6 抽查 3 份運行病歷（原則上每 個病種 1 份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣 2 分； 部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣1 分）。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
四、 重點�？平ㄔO（105分）
4)定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案 中實施情況和中西醫(yī)結合臨床療效進行分析、總結和評價，中西醫(yī)結合療效評價客觀、科學。
5 查閱評審前 3 年相關資料。未對診療方案實施情況和中西醫(yī)結合臨 床療效進行評價，每個病種扣 2 分；未定期評價，每個病種扣 1 分；分析、總結、評價不到位，每個病歷扣 0.5 分；中西醫(yī)結合療效評價不客觀，每個病種 扣 0.5 分。
5)分析、提出優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結合治療難點，并有明確的解決思路和措施。
5 查閱評審前 3 年相關資料。未開展難點分析工作，每個病種扣 2 分； 難點分析不全面，每個病種扣 1 分；未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣 1 分；思路和措施不符合要求，每個病種扣 0.5 分。
4.推廣應用國家中醫(yī)藥 管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。（12 分）
1)實施中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。
2 查閱 1 個病種的相關資料。未制定本科室常見病種中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分。
2)醫(yī)師掌握本�？瞥Ｒ姴≈嗅t(yī)臨床路徑實。
5 現(xiàn)場訪談 3 名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī) 師（含科室負責人 1 名）科室負責人未掌握本科常見病中醫(yī)臨床 路徑，扣 3 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣 2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。
3)臨床路徑方案在臨床中得到應用。
3 抽查 3 份執(zhí)行路徑病歷。未執(zhí)行臨床路徑和診療方案，每份病歷 扣 1.5 分；無臨床路徑表單，每份病歷扣 1 分。
4)每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不 斷完善和改進路徑標準。
2 查閱上年度相關資料。未對臨床路徑的實施情況定期檢查分 析，不得分；未提出改進措施，扣 1 分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
四、 重點�？平ㄔO（105分）
5.開展本專科臨床經(jīng)驗整 理與應用，加強名老中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)�？茖W術繼 承人。（10 分）
1)有本專科學術經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有 明確的名老中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家學術繼承人。
2 查閱評審前 3 年相關資料，并 現(xiàn)場考核學術繼承人。未開展名老中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家學術 經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣 1 分；學術繼承人不明確，扣1 分。
2)專科學術繼承人掌握名老中醫(yī)、中西醫(yī)結合 專家學術經(jīng)驗。
3 查閱評審前 3 年相關資料，并 現(xiàn)場考核學術繼承人。學術繼承人未掌握本�？泼现嗅t(yī)、中 西醫(yī)結合專家學術經(jīng)驗，扣 1 分；掌握不全面，扣 0.5 分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料， 扣 2 分 。
3)名老中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家的學術思想及實 踐經(jīng)驗在�？婆R床中得到應用。
2 查閱相關資料，檢查 2 份代表 性病歷。不能提供應用本專業(yè)有代表性的老中 醫(yī)、中西醫(yī)結合專家的學術思想及實踐 經(jīng)驗應用證據(jù)者，扣 1 分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣 0.5 分。
4)開展本專科領域文獻記載的中醫(yī)、中西醫(yī)結 合診療方法挖掘、整理與應用。
2 查閱相關資料,未開展挖掘、整理工作，不得分；未將 其中有效的中醫(yī)、中西醫(yī)結合診療方法應用于臨床，扣 1 分。
5)對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng) 驗和方法進行收集、整理。
1 查閱相關資料，未開展收集與整理工作，不得分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
四、 重點專科建設（105分）
6 開展專科診療技術及特 色療法，研制和使用專科中藥制劑。（11 分）
1)至少有 3 項�？萍夹g及特色療法操作規(guī)范， 并在臨床中應用。
3 查閱相關資料，現(xiàn)場訪談與考 核 2 名醫(yī)師�？萍夹g及特色療法每少 1 項，扣 1 分； 操作規(guī)范不具體，每項扣 0.5 分；未在臨床應用，每項扣 1 分。
2)醫(yī)師熟練掌握本�？萍夹g及特色療法。
4 查閱相關資料，現(xiàn)場訪談與考 核 2 名醫(yī)師考核不合格，每人扣 2 分。
3)臨床應用的�？浦兴幹苿┢贩N≥3 種。
3 查閱相關資料。少于 3 個品種，每少一個品種，扣 1 分。
4)制訂�？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤�。
1 查閱相關資料。無計劃，不得分；未實施，扣 0.5 分。
7.建立重點專科研究室， 開展提高中西醫(yī)結合臨床療效的�？蒲芯抗ぷ�。（5分）
1)建立重點�？蒲芯渴遥⒂胸撠熑撕拖鄳獙� 兼職研究隊伍。
2 查閱相關資料，并現(xiàn)場考查無研究室，不得分；負責人不明確，扣1 分；無專兼職研究隊伍，扣 1 分。
2)研究室有臨床研究規(guī)劃與年度計劃，開展以 解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中西醫(yī)結合臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作。
2 無規(guī)劃與年度計劃，不得分；未開展相關文獻整理與臨床研究工作，扣 1 分
3)有以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中西醫(yī)結 合臨床療效為核心的 2－3 個穩(wěn)定的的研究方向，不斷深化臨床研究。
1 研究方向與難點問題和提高中西醫(yī)結合 臨床療效結合不緊密，扣 0.5 分；研究方向不穩(wěn)定，扣 0.5 分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分 值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
五、 中藥藥事管理（80分）
1.醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī) 療機構內(nèi)使用的中藥。（2 分）
2 查閱評審前 3 年相關資料。未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指 導，不得分；每年少于 2 次，扣 1 分。
2.中藥房設臵達到《中 醫(yī)醫(yī)院中藥房基本標準》。（22 分）
1）設有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥 庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉庫、中藥煎藥室。
3 實地考查。每少設臵 1 個部門（組），扣 0.5 分。
2）中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑 室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、 除塵、防積水以及消防等設施。
2 中藥房距各種污染源較近，扣 0.5 分； 缺少有效的通風、除塵、防積水、消防 設施，每少 1 種扣 0.5 分。
3）中藥飲片調(diào)劑室面積≥100 平方米；中成藥調(diào) 劑室面積≥60 平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。
5 中藥飲片調(diào)劑室面積低于 100 平方米， 扣 2 分；中成藥調(diào)劑室面積低于 60 平方米，扣 2 分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室 面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適 應，每項扣 1 分。
4）中藥房的設備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè) 務需求相適應。
2 設備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求 不相適應，酌情扣分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
五、 中藥藥事管理（80分）
5）中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。
1 查閱本年度人事檔案及相關證明材料，并實地考查。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務不相適應，酌情扣分。
6）中藥房主任或副主任中，應當有副主任中藥師 以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。
2 查閱本年度人事檔案及相關 證明材料。不符合要求，不得分。
7）中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上 專業(yè)技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào) 劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任 5 查閱本年度人事檔案及相關 證明材料。不符合要求，每人扣 1 分。
8）制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和 計劃，并組織實施。
2 查閱評審前 2 年相關材料。無培訓制度和計劃，不得分；有培訓計 劃，未實施，扣 1 分。
3.嚴格執(zhí)行《中藥飲片 管理規(guī)范》。（18 分）
★1）建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關 規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。
3 查閱相關資料（如供應商資質 檔案、中藥入庫清單、評估記 錄等）。無中藥采購制度或進貨渠道不符合要求 或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品， 不得分；采購制度不完善，扣 1 分。評估記錄不完整，扣 1 分
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
五、 中藥藥事管理（80分）
3.嚴格執(zhí)行《中藥飲片 管理規(guī)范》。（18 分）
2）中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。
3 查閱上年度中藥飲片采購質量管理制度及進貨質量驗收記錄。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣 1 分；記錄不完整，扣 1 分。
3）中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質量的管理制 度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。
3 查閱相關資料，并實地考察。中藥飲片有變質、霉變、生蟲、串藥等 現(xiàn)象或無管理規(guī)范、制度，不得分；設施條件不完善，扣 1 分。養(yǎng)護記錄不完整，扣 1 分。
4）毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管 理符合國家的相關法律法規(guī)。
2 查閱相關資料，實地考察，并 抽查 10 張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣 1 分； 賬物不符，扣 1 分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣 0.2 分。
5）建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格 處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率 100%，每劑重量誤差應在±5%以內(nèi)。
5 查閱相關資料，實地考察，并 抽查 1 日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方 20 張。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分； 未按規(guī)定審核或無復核簽字，每張?zhí)幏娇?0.5 分（最多扣 2 分）；重量誤差不符合要求，每劑扣 0.2 分（最多扣 2 分）。
6）具備受患者委托，按醫(yī)師處方（一人一方）應 用中藥傳統(tǒng)工藝（膏方、丸劑等）進行加工等服務的能力。
2 查閱相關資料并實地考查。設備不齊全，能力不具備，不得分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得 分
五、 中藥藥事管理（80分）
4.按要求積極使用小包裝中藥飲片。（7 分）
7 查閱相關資料，實地考查，并 隨機抽查評審前 1 個月的處 方。小包裝中藥飲片少于 300 種，不得分； 有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片 處方數(shù)占門診中藥處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)）的比例＜30%，每降低 5 個百分 點，扣 1.5 分。
5.嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構 中藥煎藥室管理規(guī)范》。（15 分）
1）有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制 度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控 制、監(jiān)測工作。
4 無工作制度和相關設備的標準化操作程 序或未開展質量控制、監(jiān)測工作，不得 分；質量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣 1 分，最多扣 3 分）。
2）煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和 輔助用具，流程合理。
2 布局不合理，扣 0.5 分；流程不合理， 扣 0.5 分；設施設備和輔助用具配備不完善，扣 0.5 分。
3）煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使 用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。
3 未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔 記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣 1 分。
4）煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作 量）相適應。
1 煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥 工作量）不相適應，酌情扣分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
五、 中藥藥事管理（80分）
5）煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎 藥物先行浸泡時間不少于 30 分鐘，每劑藥一般煎煮2 次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或 醫(yī)囑操作。
3 無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣 1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣0.5 分。
6）能提供中藥急煎服務。
2 查閱相關記錄。不能提供急煎服務，或急煎不能在 2 小 時內(nèi)完成，不得分。
6.嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關規(guī)定。（3 分）
3 現(xiàn)場抽查 10 種中藥飲片的調(diào) 劑、給付（查閱相關資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。中藥飲片調(diào)劑、給付不符合規(guī)定，每 1種扣 0.5 分。
7.加強醫(yī)療機構中藥制 劑管理。（3 分）
1）中藥制劑的配制管理規(guī)范，委托加工的制劑須 經(jīng)相應部門批準，按照相關的規(guī)定執(zhí)行。
2 查閱相關資料，并實地考查。無配制記錄或有委托加工但委托加工批 件不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣 1 分。
2）中藥制劑在醫(yī)療機構之間的調(diào)劑使用符合相 關規(guī)定。
1 查閱相關資料
中藥制劑在醫(yī)療機構之間的調(diào)劑使用不 符合規(guī)定，不得分。
8.臨床藥師參與中藥藥 物治療，促進安全與合理用藥。（10 分）
1）醫(yī)院配備 5 名以上臨床藥師或每 100 張病床與 臨床藥師配比≥0.6。提供中藥 2 查閱相關資料，并實地考查。臨床藥師數(shù)量配備不足，每少 1 人，扣 1分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣 1 分； 無咨詢記錄，扣 1
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得分
五、 中藥藥事管理（80分）
8.臨床藥師參與中藥藥 物治療，促進安全與合理用藥。（10 分）續(xù) 咨詢服務，促進中藥合理使用。
分。
2）建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應事 件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。
3 查閱相關資料并抽查 3 份病 歷。無制度或無中藥不良反應報告記錄，不 得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣 1 分。
3）定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥 醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為。
3 查看前 3 年相關資料。未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不 完善，扣 2 分；評價結果未公布，扣 1 分。
4）對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與 教育。
2 查看前 3 年相關資料。未開展宣傳與教育，不得分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標準
檢查后匯總情況
得 分
六、 中醫(yī)護理（70分）
1.參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作 指南開展中醫(yī)護理工作。（20 分）
1）制定落實《指南》的計劃與具體措施（可 體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。
2 查閱相關資料并抽查 2 項措施 的落實情況。無相關計劃和措施，不得分；措施未落 實，每項扣 1 分。
2）明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責。
2 查閱相關資料。護理管理部門的職能不明確，扣 1 分； 主管院長、護理部主任、科護士長、護士長的職責不明確，每人扣 0.5 分。
3）病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達0.4:1 的要求。
4 實地考查，并抽查近 3 個月護 理人員排班表。病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位 數(shù)的比例不符合要求，不得分。
4）制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓內(nèi)容與學時要求，定期考核，措施到位。
3 查閱培訓計劃及中級、初級護 士技術檔案各 3 份。無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不 得分；計劃未落實或原始資料記錄不全 面，每份技術檔案扣 0.5 分；培訓內(nèi)容與學時不符合要求，每份技術檔案扣 0.5分。
★5）積極開展中醫(yī)護理技術操作，科室開展中醫(yī)護理技術項目不少于 2 項。
3 抽查 3 個科室，查閱相關資料 并實地考查。醫(yī)院未開展中醫(yī)護理技術操作，不得分； 科室開展中醫(yī)護理技術項目少于 2 項，每科扣 1 分。
6）開展中醫(yī)特色...
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