病理研究室服務預約申請單 一、 基本信息 申請人姓名：

　 電話：

　 E-mail：

　學號 * ：

　年級 * ：

　 專業(yè) * ：

　 導師姓名 * ：

　電話 * ：

　 E-mail * ：

　 單位：

　學院（醫(yī)院）

　 系（科室）

　 實驗室（研究所）課題名稱、編號及來源：

　 負責人：

　 *：申請人若為在校學生，*處必須填寫 二、 預約項目：請在相應的方框內(nèi)勾選，并將必要的信息（相關劃線內(nèi)容）填寫完整。

　樣本來源：

　人體

　 動物：

�。ㄈ� BALB/c 小鼠）

　樣本類型：

　細胞：

　 組織：

　 1. 取材：總例數(shù)：

　例

　 2. 脫水及石蠟包埋：總例數(shù)：

　例

　 3. 切片：總例數(shù)：

　例

　常規(guī)石蠟

　 冰凍

　 4. 染色：總例數(shù)：

　例

　HE

　特殊染色：

　 免疫組化

　 5. 閱片：總例數(shù)：

　例 切片染色類型：

　HE 染色

　 特殊染色：

　免疫組化染色

　 6. 拍照：總例數(shù)：

　例 切片染色類型：

　HE 染色

　 特殊染色：

　免疫組化染色

　7. 提供服務類型：

　場地、儀器和技術指導

　 本研究室工作人員操作

　預計實驗時間：

　 年

　月

　日

　 時 至

　 年

　月

　日

　 時

　三、

　成果分享：發(fā)表文章及獲取其他成果得到本研究室重要技術支持時：

　1. 是否同意將本研究室相關工作人員作為共同作者：

　 同意

　不同意 2. 是否同意在論文中致謝本研究室相關工作人員的付出：

　 同意

　不同意

　申請人簽名：

　導師/課題負責人簽名：

　 日期：

　備注：填寫此預約申請單前請認真閱讀背面的 XX 醫(yī)科大學消化道惡性腫瘤教育部重點實驗室病理研究室服務申請須知。

　XX 醫(yī)科大學消化道惡性腫瘤教育部重點實驗室 病理研究室服務申請須知 一、 預約方式 1. 預約時間：請至少提前 1 周提出申請。

　2. 預約途徑：從校內(nèi)網(wǎng)（http://XX/）開放規(guī)定中下載《預約申請單》，電子版發(fā)送至 XX，并將紙質(zhì)版（正反面打�。┖炞趾笊辖槐狙芯渴遥ɑA醫(yī)學院北區(qū)三樓西側(cè)病理研究室，施老師，***********）。

　3. 預約確認：本研究室工作人員審核批準后，將通過郵件方式給予回復，請保持聯(lián)系方式暢通。

　二、 取消預約和違約 1. 取消預約：因故不能如約做實驗，應至少在預約時間前 1 天通過電話和郵件取消預約。

　2. 違約：申請者在預約成功后，既不按時做實驗，又沒有取消預約，將被視為違約。一年內(nèi)累計違約 3 次將被列入黑名單，此后 6 個月內(nèi)無法享受相關服務。

　三、 儀器的使用 1. 首次使用前，必須經(jīng)本研究室工作人員培訓并通過考核后方可使用。

　2. 使用過程中，愛護儀器設備，嚴禁擅自改動儀器程序。

　3. 使用后，請及時清理廢棄物，保持場地和儀器的衛(wèi)生整潔，并及時登記。

　4. 如遇儀器故障應立即向工作人員匯報，切勿隱瞞。經(jīng)鑒定凡屬質(zhì)量問題或自然老化而引起的儀器損壞，可免于賠償；若屬違章操作或其它失責現(xiàn)象人為造成的損壞應照價賠償。

　四、 實驗耗材 申請者需自備并保管好相關實驗耗材，如刀片、載玻片、切片盒/架、鑷子、剪刀、毛刷（毛筆）、紙巾、OCT（冰凍切片用）、標記用筆等其他所需用具。本研究室可提供專用公共區(qū)域以供存放，請自行妥善保管自身物品，如有丟失、損壞，概不負責。

　五、 注意事項

　1. 遵守本研究室的日常開放時間，若實驗有特殊要求，請向工作人員提出申請。

　2. 嚴禁擅自將無關人員帶進實驗室或?qū)㈤T禁卡借用他人。

　3. 在本研究室做實驗期間，必須保持場地和儀器的衛(wèi)生整潔。

　4. 請勿隨意翻動公共儲物柜，請勿將公用物品帶離實驗室。

　5. 務必根據(jù)操作規(guī)范將福爾馬林，二甲苯等有毒有害化學物質(zhì)置放在指定的場所，嚴禁將其傾倒至下水道。

　申請人簽名：

　 日期：

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