病理研究室服務(wù)預(yù)約申請(qǐng)單 一、 基本信息 申請(qǐng)人姓名：

　 電話：

　 E-mail：

　學(xué)號(hào) * ：

　年級(jí) * ：

　 專業(yè) * ：

　 導(dǎo)師姓名 * ：

　電話 * ：

　 E-mail * ：

　 單位：

　學(xué)院（醫(yī)院）

　 系（科室）

　 實(shí)驗(yàn)室（研究所）課題名稱、編號(hào)及來(lái)源：

　 負(fù)責(zé)人：

　 *：申請(qǐng)人若為在校學(xué)生，*處必須填寫 二、 預(yù)約項(xiàng)目：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的方框內(nèi)勾選，并將必要的信息（相關(guān)劃線內(nèi)容）填寫完整。

　樣本來(lái)源：

　人體

　 動(dòng)物：

　（如 BALB/c 小鼠）

　樣本類型：

　細(xì)胞：

　 組織：

　 1. 取材：總例數(shù)：

　例

　 2. 脫水及石蠟包埋：總例數(shù)：

　例

　 3. 切片：總例數(shù)：

　例

　常規(guī)石蠟

　 冰凍

　 4. 染色：總例數(shù)：

　例

　HE

　特殊染色：

　 免疫組化

　 5. 閱片：總例數(shù)：

　例 切片染色類型：

　HE 染色

　 特殊染色：

　免疫組化染色

　 6. 拍照：總例數(shù)：

　例 切片染色類型：

　HE 染色

　 特殊染色：

　免疫組化染色

　7. 提供服務(wù)類型：

　場(chǎng)地、儀器和技術(shù)指導(dǎo)

　 本研究室工作人員操作

　預(yù)計(jì)實(shí)驗(yàn)時(shí)間：

　 年

　月

　日

　 時(shí) 至

　 年

　月

　日

　 時(shí)

　三、

　成果分享：發(fā)表文章及獲取其他成果得到本研究室重要技術(shù)支持時(shí)：

　1. 是否同意將本研究室相關(guān)工作人員作為共同作者：

　 同意

　不同意 2. 是否同意在論文中致謝本研究室相關(guān)工作人員的付出：

　 同意

　不同意

　申請(qǐng)人簽名：

　導(dǎo)師/課題負(fù)責(zé)人簽名：

　 日期：

　備注：填寫此預(yù)約申請(qǐng)單前請(qǐng)認(rèn)真閱讀背面的 XX 醫(yī)科大學(xué)消化道惡性腫瘤教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室病理研究室服務(wù)申請(qǐng)須知。

　XX 醫(yī)科大學(xué)消化道惡性腫瘤教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 病理研究室服務(wù)申請(qǐng)須知 一、 預(yù)約方式 1. 預(yù)約時(shí)間：請(qǐng)至少提前 1 周提出申請(qǐng)。

　2. 預(yù)約途徑：從校內(nèi)網(wǎng)（http://XX/）開(kāi)放規(guī)定中下載《預(yù)約申請(qǐng)單》，電子版發(fā)送至 XX，并將紙質(zhì)版（正反面打�。┖炞趾笊辖槐狙芯渴遥ɑ�礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院北區(qū)三樓西側(cè)病理研究室，施老師，***********）。

　3. 預(yù)約確認(rèn)：本研究室工作人員審核批準(zhǔn)后，將通過(guò)郵件方式給予回復(fù)，請(qǐng)保持聯(lián)系方式暢通。

　二、 取消預(yù)約和違約 1. 取消預(yù)約：因故不能如約做實(shí)驗(yàn)，應(yīng)至少在預(yù)約時(shí)間前 1 天通過(guò)電話和郵件取消預(yù)約。

　2. 違約：申請(qǐng)者在預(yù)約成功后，既不按時(shí)做實(shí)驗(yàn)，又沒(méi)有取消預(yù)約，將被視為違約。一年內(nèi)累計(jì)違約 3 次將被列入黑名單，此后 6 個(gè)月內(nèi)無(wú)法享受相關(guān)服務(wù)。

　三、 儀器的使用 1. 首次使用前，必須經(jīng)本研究室工作人員培訓(xùn)并通過(guò)考核后方可使用。

　2. 使用過(guò)程中，愛(ài)護(hù)儀器設(shè)備，嚴(yán)禁擅自改動(dòng)儀器程序。

　3. 使用后，請(qǐng)及時(shí)清理廢棄物，保持場(chǎng)地和儀器的衛(wèi)生整潔，并及時(shí)登記。

　4. 如遇儀器故障應(yīng)立即向工作人員匯報(bào)，切勿隱瞞。經(jīng)鑒定凡屬質(zhì)量問(wèn)題或自然老化而引起的儀器損壞，可免于賠償；若屬違章操作或其它失責(zé)現(xiàn)象人為造成的損壞應(yīng)照價(jià)賠償。

　四、 實(shí)驗(yàn)耗材 申請(qǐng)者需自備并保管好相關(guān)實(shí)驗(yàn)耗材，如刀片、載玻片、切片盒/架、鑷子、剪刀、毛刷（毛筆）、紙巾、OCT（冰凍切片用）、標(biāo)記用筆等其他所需用具。本研究室可提供專用公共區(qū)域以供存放，請(qǐng)自行妥善保管自身物品，如有丟失、損壞，概不負(fù)責(zé)。

　五、 注意事項(xiàng)

　1. 遵守本研究室的日常開(kāi)放時(shí)間，若實(shí)驗(yàn)有特殊要求，請(qǐng)向工作人員提出申請(qǐng)。

　2. 嚴(yán)禁擅自將無(wú)關(guān)人員帶進(jìn)實(shí)驗(yàn)室或?qū)㈤T禁卡借用他人。

　3. 在本研究室做實(shí)驗(yàn)期間，必須保持場(chǎng)地和儀器的衛(wèi)生整潔。

　4. 請(qǐng)勿隨意翻動(dòng)公共儲(chǔ)物柜，請(qǐng)勿將公用物品帶離實(shí)驗(yàn)室。

　5. 務(wù)必根據(jù)操作規(guī)范將福爾馬林，二甲苯等有毒有害化學(xué)物質(zhì)置放在指定的場(chǎng)所，嚴(yán)禁將其傾倒至下水道。

　申請(qǐng)人簽名：

　 日期：

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