個(gè)人健康信息報(bào)告表（參考樣式）

　編號(hào)：

　姓名

　性別

　婚否

　年齡

　血型

　學(xué)歷

　民族

　身份證號(hào)

　醫(yī)�？ㄌ�(hào)

　工作單位

　家庭地址

　聯(lián)系電話

　備用電話

　春節(jié)后 省外旅居史

　與確診病例和疑似病例接觸史

　病史

　藥物過(guò)敏史

　 附件 疫情防控責(zé)任承諾書(shū)（參考樣式）

　本單位將嚴(yán)格按照《吉林省疫情防控期間建筑工程開(kāi)復(fù)工指南》要求，切實(shí)承擔(dān)

　 （工程名稱(chēng)）范圍內(nèi)場(chǎng)所、人員的疫情防控全面（或主體）責(zé)任，承諾做到：

　1.所提供的信息均真實(shí)可信； 2.嚴(yán)格各級(jí)政府有關(guān)開(kāi)復(fù)工要求，周密計(jì)劃開(kāi)復(fù)工； 3.建立本工程項(xiàng)目聯(lián)防聯(lián)控防疫機(jī)構(gòu)，制定本工程疫情防控工作方案，按要求做好

　開(kāi)復(fù)工物資準(zhǔn)備、環(huán)境消殺等工作，并在開(kāi)復(fù)工前向?qū)俚匦l(wèi)生機(jī)構(gòu)和行業(yè)主管部門(mén)申請(qǐng)，取得同意后實(shí)施開(kāi)復(fù)工； 4.嚴(yán)格落實(shí)本單位制定的疫情防控工作方案中各項(xiàng)疫情防控措施，特別是復(fù)工人員有關(guān)情況排查、體溫檢測(cè)、管理和隔離等措施； 5.堅(jiān)決落實(shí)各級(jí)黨委政府關(guān)于疫情防控工作的要求； 6.及時(shí)上報(bào)各類(lèi)信息和臺(tái)帳，不遲報(bào)，不瞞報(bào)； 7.落實(shí)好開(kāi)復(fù)工的各項(xiàng)安全措施； 8.如有違反，自愿接受最為嚴(yán)厲的處罰及其它制裁措施。

　本承諾書(shū)一式三份，屬地衛(wèi)生健康部門(mén)、行業(yè)主管部門(mén)、承諾單位各一份。

　法人代表或主要負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）：

　年

　月

　日 注：本承諾書(shū)僅適用于疫情防控期間工程項(xiàng)目開(kāi)復(fù)工申請(qǐng)，疫情結(jié)束后本承諾書(shū)自動(dòng)取消。

　附件3

　建筑工程疫情防控工作情況統(tǒng)計(jì)表(參考樣式)

　填報(bào)單位：

　 填表日期：

　2020

　 年

　2

　 月

　 12

　日

　填表人：

　 聯(lián)系電話：

　序號(hào) 工程名稱(chēng) 施工單位 監(jiān)理單位 建設(shè)單位 工程地址 現(xiàn)場(chǎng)總?cè)藬?shù) 其中本省人數(shù) 其中外省人數(shù) 14 天內(nèi)返程人數(shù) 從疫情嚴(yán)重區(qū)域返回人數(shù) 乘坐大型公共交通返回人數(shù) 發(fā)燒咳嗽等癥狀人數(shù) 確診病例人數(shù) 疑似病例人數(shù) 定時(shí)消毒 定時(shí)測(cè)量體溫 存在 問(wèn)題 備注 是 否 是 否

　 合計(jì)

　疫情嚴(yán)重區(qū)域

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