科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄 目

　 錄 第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成 第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責 第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范 第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 第六部分：科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄 第七部分：科室圍手術期預防感染 第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1、病案質(zhì)量管理組：組長：

　 成員：

　2、醫(yī)院感染管理組：組長：

　 成員：

　3、藥品（檢查）管理組：組長：

　 成員：

　4、三基三嚴培訓考核管理組：

　 成員：

　5、醫(yī)療安全(不良事件)管理組：

　 成員：

　第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責 1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。

　2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開會議一次，遇特殊情況隨時召開，討論總 結本科室的醫(yī)療運行情況，對醫(yī)療差錯、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量改進意見書》、重點患者進行分析和討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題，提出改進措施，并在下一次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

　3、嚴格做好臨床、護理質(zhì)控工作。認真聽取患者對醫(yī)療、護理方面的意見及建議。對臨床 醫(yī)療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

　第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 （一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術 1. 重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

　3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的 意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

　4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

�。ǘ�）病歷書寫 1. 《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學習； 2. 病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3. 體檢的全面性和準確性； 4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5. 日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72 小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)�；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8. 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整； （三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責落實情況； 2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．�？谱o理到位情況； 4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理； 7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用； 12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理； 15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。

　第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。

　全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

　二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

　要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

　三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

　完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程 四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

　臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

　五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術質(zhì)量。

　加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質(zhì)量。

　六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

　醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

　《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　八、嚴格科室技術準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。

　醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確�；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。篇二：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 一、 加強學習、提高認識、認真履行職責、提高質(zhì)量與安全意識。

　全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

　二、 強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

　要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴， 在保障病人安全的同時加強自我保護。

　三、 完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

　完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程 。

　四、 堅持以病人為中心 認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

　臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等。通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

　五、加強“三基三嚴”訓練 不斷提高醫(yī)護技術質(zhì)量。

　加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質(zhì)量。

　六、 重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

　醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄有很強的書證作用，在醫(yī)療糾紛中是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　七、 正確對待家屬同意治療意見的簽字。

　《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須 保持頭腦清醒 正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　八、 嚴格科室技術準入 加強醫(yī)療質(zhì)量考核。

　醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確�；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。篇三：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 2013 年度年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作 方案 為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi) 涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：

　 一、

　強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：

　醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。

　 醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組醫(yī)務科主任、質(zhì) 控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、醫(yī)技及各臨床科室 科主任、護士長及科室質(zhì)控員繼 續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

　二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成

　1、

　病床使用率≥92% ； 2、平均住院日≤14 天 ； 3、入院三日確診率≥90% ； 4、術前平均住院日≤4 天；

　 5、入出院診斷符合率≥90% 6、住院危重病人搶救成功率≥85%

　 7、手術前后診斷符合率≥90%

　 8、臨床與病理診斷符合率≥90% 9、三基考核合格率≥85%（80/100 分）

　10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100 分分以上）

　11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

　 12、醫(yī)療設備，儀器完好率≥90%

　 13、急救儀器，藥物完好率＝100% 14、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

　 15、手術>250 臺

　。

　三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結反饋工作。

　 1、參照二級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

　2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院 48 小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術前，術后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內(nèi) 72 小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、 會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。

　四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作 （一）強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關質(zhì)控人員）監(jiān)控�？剖也�歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。、 （二）抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結合制度

　科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。

�。ㄈ�）落實病歷檢查制度，突出重點

　 每周安排一次一個科室的業(yè)務查房，各職能科室相應檢查重點：

　醫(yī)務科：

　1、手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術安全核查書。

　2、 “危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。

　3、 知情同意制度方面談話：手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人 72 小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

　4、手術分級動態(tài)管理、考核、授權等 5、每季醫(yī)療不良事件的分析。

　質(zhì)控科：

　1、對住院>30 天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

　2、抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

　3、落實術前病情評估制度與術前討論制度

　①在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

�、� 患者術前病情的評估的重點范圍 ③手術風險評估 ④術前準備

�、� 臨床診斷、實施手術方式 ⑥ 明確是否需要分次完成手術等。⑦ 檢查病歷記錄情況

　⑧ 對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

　4、病例討論（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

　5、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處臵等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

　 6、病歷質(zhì)量管理：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

　輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。

　藥學部：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處臵等。

　科教科：科室的業(yè)務學習及三基三嚴考核管理及科室的教學管理。

　五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查 及時反饋書寫醫(yī)師，每季檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。

　xx 醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的考核標準及考核辦法 為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì) 量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：

　 一、

　強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：

　醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。

　醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組 控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、公衛(wèi)科主任、醫(yī)技技、 藥劑質(zhì) 科主任、護士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

　二、科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與純凈獎金掛鉤，全院的各科室的純獎金總分為 100 分，各科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的分數(shù)見附表一：

　三、按照 2013 年度年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案將醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分別由醫(yī)務科、質(zhì)控科、護理部、藥學部、公衛(wèi)科、科教科、輸血科跟據(jù)各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作的情況進行考核，各職能科室的考核分值如下見附表二。

　四、各職能科根據(jù)各自的要求制訂考核的標準。

　南海區(qū)第四人民醫(yī)院 附表一：

　篇四：2013 年神經(jīng)內(nèi)科科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 ２０１３年神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 一、人員組成與職責 (一)、人員組成 組長：李玉生 組員：岳術義 盧波 何妮娜 (二)、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責 1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。

　2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計劃和年終總結，完善科室質(zhì)量與安全管理相關制度并督促落實。

　3、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進。

　4、根據(jù)醫(yī)院《保定市第二中心醫(yī)院質(zhì)量與安全管理考核方案》下達的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關指標與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量管理。

　5、認真貫徹落實醫(yī)院有關質(zhì)量與安全的相關要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療、護理核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

　6、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風險、安全責任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。

　7、每月由科室主任（護士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。

　二、質(zhì)量管理目標 1 2 3 4 5 醫(yī)療核心制度落實率

　100%

　 院內(nèi)急會診到位時間 ≤10 分鐘

　 三基三嚴技術操作考核合格率 100% 平均住院日 ≤15 天

　 住院患者危重比 ≥15% 9. 8 9 10 11 12 13 臨床路徑管理

　 按醫(yī)務科要求

　住院單病種管理

　 按醫(yī)務科要求

　 大額醫(yī)療費用患者病情分析率 100% 住院超 30 天患者病情分析率 100%

　入出院診斷符合率 ≥95％

　臨床主要診斷符合率 ≥60％ ct 檢查陽性率 ≥60％ 14

　 mri 檢查陽性率 ≥60％

　 15 16 17 18 19 大型 x 光機檢查陽性率 ≥50％

　 住院危重患者搶救成功率 ≥80％

　 治愈好轉率 ≥90％ 藥品收入占醫(yī)療總收入比例 ≤45％

　 住院患者抗菌藥物使用率不超過

　60% 20

　門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% 21 22 抗菌藥物使用強度力爭控制在

　 40ddd 以下

　 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于 30% 23

　 開展成分輸血比例

　≥85％ 24 輸血適應征合格率 ≥90％ 25

　 營養(yǎng)食堂患者就餐率 ≥70%

　 26 27 28 29 30 31 32 患者各類知情同意書簽署率

　100% 死亡病例討論、疑難病例討論率達到 100% 甲級病歷率 ≥90％

　 危重患者訪視率

　100% 住院患者隨訪率

　≥80% 不良事件報告率

　≥95%

　 各種檢查申請單合格率 ≥90％ 33

　 護理核心制度落實率

　100%

　 34

　 急救物品完好率

　100% 35

　 病床使用率

　85-93%

　36 基礎護理合格率

　≥90％ 38

　危重患者護理合格率

　≥90％ 39

　護理技術操作合格率 ≥95% 40

　 患者身份識別正確率

　100% 41

　患者病情評估率

　100%

　 42

　 用藥正確率 100%

　43

　輸血操作合格率 100%

　 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率

　100% 醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉運

　符合醫(yī)院要求 門診處方書寫合格率

　≥95％

　 門診病歷書寫合格率 ≥90％ 法定傳染病報告率 100% 門診三次確診率 ≥90％ 嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制不無故推諉患者 100%

　 門診患者滿意度 ≥90％

　醫(yī)院感染發(fā)生率

　同比下降或合理 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率 ≥96％

　出院患者滿意度

　≥90％ 大型醫(yī)療設備安檢率

　100% 消防器材配臵合理，維修養(yǎng)護及時，完好率 100% 57

　 衛(wèi)生達標 95 分 58

　新開展新技術、新項目不少于 2 項 59

　人才培養(yǎng)：2013 年送出 1 人外出進修 三、落實措施：

　1、組織學習并落實各項法律、法規(guī)，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規(guī)及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統(tǒng)的認識并將其制度化，并定期考核。

　2、落實崗位職責，由專人負責監(jiān)督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監(jiān)督。

　3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現(xiàn)閉卷考試，合格率達 100%，不合格者待崗。

　4、掌握診療規(guī)范及操作流程，由帶教干事將和我科相關的各項診療規(guī)范及操作流程熟練掌握，統(tǒng)一考試，合格率達 100%。

　5、加強腦梗塞單病種管理，統(tǒng)一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規(guī)范治療。

　6、加強臨床路徑管理，發(fā)現(xiàn)問題，制定改善計劃并監(jiān)督實施，防止漏報。

　7、規(guī)范抗生素合理應用，堅決執(zhí)行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。

　8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時俱進。

　9、加強優(yōu)質(zhì)護理服務工作，責任制整體護理落實到位，基礎護理合格率≥90%。

　10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。

　11、落實藥品不良反應報告制度。認真學習藥品不良反應報告制度，及時發(fā)現(xiàn)、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫(yī)療事故。

　12、落實手衛(wèi)生制度，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性，減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率。

　13、做好院感的管理工作，對科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協(xié)助處理。

　14、規(guī)范醫(yī)療文件書寫，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“病歷書寫基本規(guī)范”進行書寫，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫(yī)師進行初評，科主任把關，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴格的獎懲措施。

　15、醫(yī)療器械管理,各個醫(yī)療器械由專人管理，責任到人。及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。

　16、嚴格落實《臨床輸血技術規(guī)范》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進行調(diào)查處理。定期組織科室醫(yī)務人員考試。

　四、考核及獎懲：

　1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導。

　2、加強抗菌素應用的管理，發(fā)現(xiàn)濫用抗菌素者，給予待崗處理。

　3、病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為 100 分，如檢查的各項所得總分大于 70 分為合格，每月定期公示。

　4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，并取消當年先進個人評審資格。

　5、科室質(zhì)控小組對每位管床醫(yī)師運行病例進行質(zhì)量監(jiān)控，科室質(zhì)控員對出院病人的病例二級質(zhì)量控制。

　2013 年 1 月 11 日篇五：普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。

　全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

　二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

　要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

　三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

　完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā) 揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將醫(yī)療質(zhì)量與安全納入會議主要議程。

　四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

　 臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療制度，如：首診醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。（相關制度學習計劃見附件）

　五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)療技術質(zhì)量。

　加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質(zhì)量。

　六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

　醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

　各種知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療、手術中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　八、嚴格科室技術準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。

　要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。同時，要加強對科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確�；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。

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