醫(yī)藥代表備案信息表（樣式）

　 備案號：No.******** 姓 名

　性

　照 片證 件 種 類 及 號 碼

　學 歷

　專 業(yè)

　所 代 表 的 藥 品 上 市許 可 持 有 人 名 稱

　統(tǒng) 一 社 會 信 用 代 碼

　 合 同 （ 授 權 ）起 始 日

　合 同 （ 授 權 ）

　終 止 日

　授權推廣的藥品類別和治療領

　 藥品上市許可持有人對信息真實性的聲本單位保證上述內容不存在任何虛假情況，并對上述內容的真實性、準確性承擔全部責任。（示例備 案 平 臺 提 示（ 醫(yī) 藥 代 表 信 用 記 錄 等

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