《黨委書記年度工作述職報(bào)告 .docx 》

　今年以來，本人在縣委、縣人民政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我始終把廉政、勤政作為自己的立身準(zhǔn)則，自覺貫徹執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔自律、廉潔從政的各項(xiàng)規(guī)定，帶頭律己、接受他律、積極律他，高舉新時(shí)代中國特色社會(huì)主義偉大旗幟，學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大及省州歷次全會(huì)精神與時(shí)俱進(jìn)、真抓實(shí)干、盡職盡責(zé)、廉潔自律，團(tuán)結(jié)和帶領(lǐng)全鄉(xiāng)干部職工扎實(shí)工作，較好地完成了各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，為鄉(xiāng)的發(fā)展和社會(huì)政治穩(wěn)定盡了自己的責(zé)任。

　現(xiàn)將一年來的工作述職匯報(bào)如下一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)始終堅(jiān)持集中學(xué)習(xí)與自學(xué)相結(jié)合，本人積極參加鄉(xiāng)黨委中心學(xué)習(xí)組學(xué)習(xí)、作風(fēng)建設(shè)、大討論、大調(diào)研、大學(xué)習(xí)、兩學(xué)一做、等學(xué)習(xí)活動(dòng)以及上級(jí)舉辦的有關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，夯實(shí)理論基礎(chǔ)，全面了解和掌握廉政建設(shè)的法律法規(guī)，保持政治頭腦清晰，工作方向明確，處事客觀，講事實(shí)，做到客觀公正，為人正直清廉，并不斷加強(qiáng)自身修養(yǎng)和自我約束能力。

　同時(shí)堅(jiān)持樹立正確的人生觀、權(quán)力觀、價(jià)值觀，在行動(dòng)上遵紀(jì)守法、自覺貫徹黨的基本路線等方面表率。

　正確處理黨委政府集體領(lǐng)導(dǎo)與個(gè)人分工負(fù)責(zé)履行職權(quán)的關(guān)系，正確協(xié)調(diào)上級(jí)部門的指導(dǎo)與本鄉(xiāng)開展工作的實(shí)際關(guān)系，認(rèn)真對待下級(jí)和群眾的意見建議和要求，處理好各班子成員之間的工作配合和合作。

　屬于個(gè)人職責(zé)范圍內(nèi)的事自己能大膽按政策原則和本鄉(xiāng)的規(guī)章制度及時(shí)果斷處理，不拖泥帶水，不含糊其辭，對上級(jí)的指示和集體決定能自覺及時(shí)落實(shí)，靈活處置，不死板硬套，不固執(zhí)已見，尊重理解同志，和同志們一道盡責(zé)工作，堅(jiān)決服從鄉(xiāng)班子集體決議。

　一年來，本人能嚴(yán)于律已，嚴(yán)格遵守執(zhí)行鄉(xiāng)黨委鄉(xiāng)政府廉潔自律的各項(xiàng)規(guī)章制度，帶頭廉潔奉公，自覺維護(hù)鄉(xiāng)黨委政府的形象，不謀私利、不做有損黨員和單位形象的事，并自覺接受群眾監(jiān)督。

　從而較好地增強(qiáng)了自己廉潔意識(shí)，也筑牢了自己拒腐防變的思想陣線。

　二、健全制度，形成黨建工作強(qiáng)大合力一年來，我認(rèn)真落實(shí)縣委決議決定和縣委書記 2020 年點(diǎn)評意見。

　高度重視意識(shí)形態(tài)工作，把意識(shí)形態(tài)工作與業(yè)務(wù)工作同部署、同落實(shí)、同檢查、同考核。

　我作為第一責(zé)任人，年初就召開班子會(huì)議深入分析研討，將基層黨建作為工作重點(diǎn)，列入重要議事日程。

　鄉(xiāng)黨委首先把黨建目標(biāo)任務(wù)進(jìn)一步細(xì)化、量化，制定詳細(xì)的《黨建目標(biāo)責(zé)任書》，并就黨建工作履行情況做出公開承諾，廣泛接受監(jiān)督。

　一是完善兩個(gè)例會(huì)制度，即基層黨建例會(huì)制度。

　每月召開一次，探索黨建工作的新思路，好舉措；基層黨建協(xié)調(diào)會(huì)制度，每季召開一次，每次會(huì)議著重解決一兩個(gè)問題，并明確分管領(lǐng)導(dǎo)親自抓落實(shí)。

　二是建立領(lǐng)導(dǎo)包村制度。

　針對各村具體情況，制定了《包村工作量化考核實(shí)施細(xì)則》，要求包村領(lǐng)導(dǎo)定期進(jìn)村入戶，開展調(diào)查研究，幫助各村理清工作思路，制定黨建工作計(jì)劃，協(xié)調(diào)解決具體困難和問題。

　 三是建立分級(jí)負(fù)責(zé)的責(zé)任體系。

　鄉(xiāng)黨委與包村領(lǐng)導(dǎo)、各支部書記層層簽訂目標(biāo)責(zé)任書，立下組織工作軍令狀，逐級(jí)明確職責(zé)，分解任務(wù)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，構(gòu)筑了一個(gè)上下配套，團(tuán)結(jié)協(xié)作的組織網(wǎng)絡(luò)，形成上下聯(lián)動(dòng)，一級(jí)抓一級(jí)，一級(jí)促一級(jí)，層層抓落實(shí)的良好格局。

　三、強(qiáng)化基層組織建設(shè)，筑牢戰(zhàn)斗堡壘，夯實(shí)執(zhí)政基礎(chǔ)一加強(qiáng)鄉(xiāng)黨委班子建設(shè)，充分發(fā)揮黨委班子的領(lǐng)導(dǎo)核心作用鄉(xiāng)黨委是基層黨組織的龍頭，抓好自身建設(shè)，對于加強(qiáng)基層組織建設(shè)至關(guān)重要。

　為充分發(fā)揮班子的合力，進(jìn)一步提高執(zhí)政能力，我鄉(xiāng)首先從自身抓起，堅(jiān)持中心組學(xué)習(xí)制度。

　每月黨政班子成員集中學(xué)習(xí)不少于 1 次，每次不少于 90分鐘，通過常抓不懈，班子成員的政治理論水平和業(yè)務(wù)能力均有提高。

　二加強(qiáng)干部隊(duì)伍管理，轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)我鄉(xiāng)實(shí)行精細(xì)化管理模式，把各項(xiàng)工作分解到片，落實(shí)到崗，明確到人。

　 實(shí)行量化考核，考核結(jié)果與干部年終待遇直接掛鉤，以此激勵(lì)干部開拓創(chuàng)新、務(wù)實(shí)工作。

　堅(jiān)持和完善民主集中制原則，建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)和工作制度，做到了用制度管事管人。

　強(qiáng)化干部上班簽到制，出差、請假事前登記制，和月底公示制。

　由于制度完善，責(zé)任明確，機(jī)關(guān)干部作風(fēng)明顯好轉(zhuǎn)，機(jī)關(guān)效能進(jìn)一步提高，營造了干事創(chuàng)業(yè)的良好氛圍。

　三加強(qiáng)村級(jí)黨組織領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)，充分發(fā)揮基層黨組織的戰(zhàn)斗堡壘作用我始終把基層黨組織建設(shè)作為一項(xiàng)基礎(chǔ)工作來抓，切實(shí)發(fā)揮基層黨組織的戰(zhàn)斗堡壘作用。

　嚴(yán)格落實(shí)《村黨支部書記規(guī)范化管理六條實(shí)施意見》進(jìn)行管理，建立村黨支部書記一人一檔。

　鄉(xiāng)黨委與 2 個(gè)村支部簽訂了《年度基層黨建工作目標(biāo)責(zé)任書》將責(zé)任落實(shí)到人，切實(shí)強(qiáng)化村支部負(fù)責(zé)人抓黨建的責(zé)

　任意識(shí)，并將黨建工作任務(wù)納入各支部年度考核，每季度聽取匯報(bào)，不定期進(jìn)行檢查督促，做到年初有計(jì)劃、有布置，年終有總結(jié)，有評比，有典型。

　四加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)鄉(xiāng)黨委與各村委、鄉(xiāng)屬各部門、黨員干部分別簽訂了黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書，把落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)作為績效考核一項(xiàng)重要內(nèi)容。

　加大了黨風(fēng)廉政建設(shè)工作力度，完善村務(wù)公開機(jī)制，定期對村務(wù)、財(cái)務(wù)進(jìn)行公開。

　進(jìn)一步強(qiáng)化了厲行節(jié)約工作力度，規(guī)范小車管理，嚴(yán)禁公車私用，切實(shí)降低行政成本，全面建設(shè)節(jié)約型機(jī)關(guān)。

　四、明確目標(biāo)，落實(shí)黨建工作重點(diǎn)任務(wù)，工作有效開展一軟鄉(xiāng)弱村集中整頓工作。

　一是成立了以縣級(jí)聯(lián)系領(lǐng)導(dǎo)、縣委常委、縣政法委書記為組長、鄉(xiāng)黨委書記為副組長、其他科級(jí)干部為成員的鄉(xiāng)集中整頓工作組，村成立了以鄉(xiāng)黨委書記為組長、第一書記為副組長、村兩委、縣幫扶單位、駐村工作隊(duì)干部為成員的村集中整頓工作組；二是鄉(xiāng)村召開專題部署會(huì)議 3 次，鄉(xiāng)村分

　層召開動(dòng)員會(huì) 3 場。

　主動(dòng)認(rèn)領(lǐng)鄉(xiāng)村各 11 個(gè)突出問題，梳理問題 9 個(gè)，完善形成整頓工作方案 2 個(gè)，明確責(zé)任，逐一整改；三是以政治標(biāo)準(zhǔn)、班子整頓為重點(diǎn)，摸排處罰村兩委班子成員 1 名對卡口村班子成員索朗貢波同志進(jìn)行撤職，鄉(xiāng)干部 1 名對鄉(xiāng)干部澤波甲同志開除公職，黨員 1 名對黨員德吉措同志進(jìn)行黨內(nèi)除名；四是召開講政治、守規(guī)矩、作表率專題民主生活會(huì)，重溫入黨誓詞、對照檢查、嚴(yán)肅認(rèn)真開展批評和自我批評、整頓工作組組長分別對每位班子成員逐一點(diǎn)評，達(dá)到統(tǒng)一思想、增進(jìn)團(tuán)結(jié)、解決問題、深化整頓的目的；五是縣委常委、政法委書記對鄉(xiāng)班子成員，鄉(xiāng)黨委對村兩委班子成員、弱村黨員全覆蓋開展談心談話；六是召開群眾大會(huì)，會(huì)上集中宣講黨的政策方針，講清了達(dá)賴集團(tuán)的定性問題；七是與全鄉(xiāng)91 名黨員簽訂《縣嚴(yán)守政治紀(jì)律承諾書》；向黨員、建檔立卡貧困、部分群眾發(fā)放張貼領(lǐng)袖畫像 300 余戶；八是與籍微信群主簽訂責(zé)任書，并由鄉(xiāng)雙語干部加入微信群開展宣傳教育，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，確保不在網(wǎng)絡(luò)上傳播涉藏涉穩(wěn)內(nèi)容信息；九是集中收集保管農(nóng)牧民群眾持有護(hù)照 28 本；十是建立完善重點(diǎn)人員、困難黨員、三老人員、建檔立卡貧困戶、特殊群體五本臺(tái)賬；整頓工作開展以來，實(shí)行一天一動(dòng)態(tài)，一周一分析，一月一總結(jié)確保工作取得實(shí)效。

　 二常態(tài)化制度化持續(xù)推進(jìn)兩學(xué)一做學(xué)習(xí)教育。

　一是成立機(jī)構(gòu)，落實(shí)責(zé)任。

　成立鄉(xiāng)兩學(xué)一做學(xué)習(xí)教育領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦事機(jī)構(gòu)；二是以上率下。

　我堅(jiān)持理論深學(xué)先行、筑牢思想基礎(chǔ)，堅(jiān)持層層示范帶動(dòng)、傳達(dá)學(xué)習(xí)全員覆蓋；三是組織全鄉(xiāng)黨員干部進(jìn)行了集中學(xué)習(xí)并開展學(xué)習(xí)交流。

　目前，我鄉(xiāng)共開展集中學(xué)習(xí) 33 次，開展 2 次集中討論，撰寫心得體會(huì) 10 余篇。

　三深入開展大學(xué)習(xí)、大討論、大調(diào)研活動(dòng)。

　成立了以我為組長的大學(xué)習(xí)、大討論、大調(diào)研活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定活動(dòng)方案，明確了學(xué)習(xí)重點(diǎn)、討論主題、調(diào)研內(nèi)容，此次活動(dòng)組織全鄉(xiāng)干部集中學(xué)習(xí) 11 次，討論 2 次，形成調(diào)研報(bào)告 5 篇，為我鄉(xiāng)下步工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

　四持續(xù)提升基本組織。

　深入開展農(nóng)村基層黨組織達(dá)標(biāo)創(chuàng)星工作。

　通過陣地建設(shè)、隊(duì)伍結(jié)構(gòu)、制度運(yùn)行、發(fā)展帶動(dòng)，服務(wù)群眾等方面，進(jìn)一步完善陣地建設(shè)，班子建設(shè)，規(guī)范黨組織運(yùn)行，實(shí)現(xiàn) 2020 年卡口村黨支部創(chuàng)四星、村村級(jí)黨支部創(chuàng)三星級(jí)的目標(biāo)。

　五持續(xù)建強(qiáng)基本隊(duì)伍。

　落實(shí) 2020 年發(fā)展黨員目標(biāo)任務(wù) 12 名；積極開展黨員積分評星，我鄉(xiāng)按照組織生活、履行職責(zé)、廉潔自律、遵紀(jì)守法等評分標(biāo)準(zhǔn)，以月結(jié)年考一審一公示的辦法對黨員的表現(xiàn)進(jìn)行積分評星。

　目前，我鄉(xiāng)已結(jié)算前 11 個(gè)月的黨員評分。

　建立健全服務(wù)、幫扶、管理、教育四位一體的黨員服務(wù)管理機(jī)制。

　一是健全黨員管理機(jī)制。

　 建立了黨員信息庫，對黨員進(jìn)行動(dòng)態(tài)信息化管理；二是健全黨員幫扶機(jī)制，在春節(jié)、七·一對困難黨員開展慰問活動(dòng)。

　發(fā)揮黨員先鋒模范作用，建立了黨員與困難群眾一對一幫扶體系；三是完善黨務(wù)公開制度，推行一定兩議三監(jiān)督村級(jí)運(yùn)行工作機(jī)制，著力規(guī)范村級(jí)民主管理工作。

　四是建立黨員教育機(jī)制。

　通過微信平臺(tái)、三會(huì)一課等方式，強(qiáng)化黨員政治理論學(xué)習(xí)。

　六持續(xù)開展建黨立卡貧困村黨組織第一書記管理工作。

　一是考勤管理到位，分別與 2 名第一書記簽訂《第一書記履職承諾書》，認(rèn)真貫徹我縣《貧困村黨組織第一書記考核管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行請銷假制度。

　二是關(guān)心愛護(hù)到位，經(jīng)常同第一書記交心談心，切實(shí)了解工作中遇到的困難困惑，虛心聽取建議意見，共同探討出

　路對策，真誠分享經(jīng)驗(yàn)做法，確保第一書記融入駐村工作之家。

　三是培訓(xùn)學(xué)習(xí)到位，大力支持省、州、縣組織的第一書記相關(guān)培訓(xùn)，不斷提高第一書記理論和實(shí)踐水平。

　七持續(xù)抓好黨建促脫貧攻堅(jiān)工作。

　一是成立了以我和鄉(xiāng)長為雙組長，紀(jì)委書記、財(cái)務(wù)分管副鄉(xiāng)長、精準(zhǔn)扶貧分管副鄉(xiāng)長為副組長的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)對脫貧攻堅(jiān)的領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)主管領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)、具體工作人員，明確工作職責(zé)。

　同時(shí)各村也成立脫貧攻堅(jiān)領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)具體責(zé)任人，做到了明確分工。

　二是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)駐村幫扶力量，定期不定期召開聯(lián)席工作會(huì)議，凝聚各方力量，形成工作合力，推動(dòng)脫貧攻堅(jiān)工作有力、有序開展。

　三是落實(shí)村支部書記第一責(zé)任，提高思想認(rèn)識(shí)，把全村共識(shí)凝聚到脫貧攻堅(jiān)中來，發(fā)揮好村支部引領(lǐng)脫貧的橋頭堡

　作用。

　四是強(qiáng)化跟蹤督查，對督查中發(fā)現(xiàn)的不作為、慢作為、亂作為現(xiàn)象，及時(shí)提醒，整改落實(shí)，并納入年終目標(biāo)考核。

　五、強(qiáng)化服務(wù)，統(tǒng)籌推進(jìn)民生項(xiàng)目其他工作一畜牧工作。

　一是組織建檔立卡貧困戶投工投勞共同開展草原滅蟲工作，實(shí)施面積畝，并為牧戶發(fā)放補(bǔ)助資金 135 萬元；二是持續(xù)開展凍精改良工作，2020 年共計(jì)改良鄉(xiāng)村 500 余頭牦母牛；三是加強(qiáng)畜種改良，充分整合縣畜牧局畜種改良專項(xiàng)資金 682 萬元，改良鄉(xiāng) 22 頭牦牛；四是修建鄉(xiāng)卡口村、村巷道圈各 1 個(gè)，補(bǔ)助資金共計(jì) 16 萬元；五是按照縣級(jí)相關(guān)部門的要求和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，修建牲畜暖棚 23 個(gè)和家庭牧場 2 個(gè)，項(xiàng)目已全面完成并通過縣級(jí)部門驗(yàn)收；六是生態(tài)補(bǔ)獎(jiǎng)工作有序推進(jìn)。

　從 2020 年起我鄉(xiāng)共規(guī)劃出禁牧和草畜平衡區(qū)分別約509420 萬畝、688306 萬畝草場。

　二項(xiàng)目工作。

　一是新建卡口村牦牛標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)殖基地。

　為切實(shí)增加群眾收入，壯大村集體經(jīng)濟(jì)。

　二是維修改造公廁。

　為改善環(huán)境，提高群眾生活質(zhì)量，使我鄉(xiāng)公廁達(dá)到美觀、實(shí)用的效果，對全鄉(xiāng)境內(nèi)的 10 個(gè)公共廁所進(jìn)行了維修改造。

　三是新建生態(tài)停車場。

　為提升基礎(chǔ)設(shè)施水平，做到需求和美觀的有機(jī)結(jié)合。

　投資 39 萬元，在卡口村建設(shè)生態(tài)停車場 2222 平方米。

　建車位 42 個(gè)，綠化 742 平米，道路 195 平米，景石 1個(gè)。

　四是實(shí)施入村道路黑化工程。

　為美化環(huán)境，方便牧民群眾出行，對 600 米入村道路實(shí)施了黑化工程，目前已鋪設(shè)好基礎(chǔ)的水穩(wěn)層。

　 五是完善防洪堤建設(shè)。

　為減少自然災(zāi)害帶來的損失，投資了 980 萬元，實(shí)施了防洪護(hù)坡、安全圍欄等建設(shè)。

　六是實(shí)施村精準(zhǔn)扶貧異地搬遷點(diǎn)河道生態(tài)綜合治理工程。

　通過完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)可以抵御自然災(zāi)害，促進(jìn)和帶動(dòng)當(dāng)?shù)亟�檔立卡貧困戶增收，鞏固扶貧成果。

　投資了 290 萬，實(shí)施了防洪邊坡、安全圍欄、人行步道等建設(shè)。

　七是鋪設(shè)村標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)殖基地泥結(jié)碎石路。

　為改善養(yǎng)殖基地運(yùn)輸狀況，新建 35 公里通往村泥結(jié)碎石路。

　八是 2020 年災(zāi)后恢復(fù)。

　為盡快恢復(fù)災(zāi)后的正常生產(chǎn)生活秩序，投資了 5755 萬元新建涵洞 25 座，維修涵洞 11 座，新建草原防火通道 580,維修草原防火通道 735 公里，投資 42 萬元在遠(yuǎn)牧點(diǎn)新建板涵橋 4 座，維修 2 座，確保遠(yuǎn)牧點(diǎn)群眾日常生活。

　九是落實(shí)產(chǎn)業(yè)到戶。

　充分整合 246 萬元第一批涉農(nóng)資金為 2020 年建檔立卡貧困戶新增人口購買牦牛 70 頭。

　六、找準(zhǔn)不足，推進(jìn)各項(xiàng)工作再上新臺(tái)階在工作中我盡職盡責(zé)，將自己的全部精力投入到了解決老百姓的實(shí)際困難和全鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中，回顧一年來的工作，雖然取得了一定的成績，得到了群眾的肯定，但同時(shí)也存在著一些問題和不足。

　主要表現(xiàn)在一是理論和業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)還需加強(qiáng)。

　雖然自己十分重視理論知識(shí)和業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，也花了大量的時(shí)間和精神用在學(xué)習(xí)上，但由于工作較為繁雜，導(dǎo)致學(xué)習(xí)無規(guī)律，時(shí)松時(shí)緊。

　二是工作方式方法有待提高。

　三是加強(qiáng)黨建工作。

　今后的改進(jìn)措施一學(xué)習(xí)其他的先進(jìn)工作經(jīng)驗(yàn)，不斷創(chuàng)新工作方式。

　二深入基層，了解民意，解決群眾的實(shí)際困難和問題。

　三加強(qiáng)干部業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高工作效率。

　在今后的工作中，我將繼續(xù)認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義理論，加強(qiáng)個(gè)人修養(yǎng)，認(rèn)真調(diào)查研究，解放思想，實(shí)事求是，開拓創(chuàng)新，認(rèn)真履行職責(zé)，團(tuán)結(jié)和帶領(lǐng)干部職工，努力完成黨和人民交付的各項(xiàng)工作任務(wù)。

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　 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

　重癥

　肺 炎

　【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第 5~6 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù)理( 醫(yī)療) 相關(guān)性肺炎(health

　care–associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。

　【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括: ①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或) 濕性啰音。④WBC

　> 10

　 99×10 / L 或

　重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入 ICU 的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn): ①意識(shí)障礙; ②呼吸頻率>30 次/min ③PaO25d、機(jī)械通氣>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。

　 美國胸科學(xué)會(huì)(ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) ①需要機(jī)械通氣;

�、谌朐� 48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大≥50%; ③少尿( 每日 177μmol/L( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn): ①呼吸頻率>30 次/min;②

　 PaO2/FiO2

　2007 年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：① 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 ② 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。

　次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻

　率>30 次/min;

�、� 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC 計(jì)數(shù)＜4×109 /L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109 /L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。

　重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與 SCAP 相近。2005 年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了《成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南》。指南中界定了 HCAP 的病人范圍: 在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院≥2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu); 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者 30d

　內(nèi)有感染傷口治療; 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)?HCAP 患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入 HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)。

　 【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：

　 ⑴肺炎鏈球菌為重癥 CAP 最常見的病原體，占 30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染

　和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于 39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%~70%，比無菌血癥者高 9 倍。

　 ⑵金葡菌肺炎 為重癥 CAP 的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP 中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為 64%。胸部Ⅹ線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP 中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。

　 ⑶革蘭氏陰性菌 CAP 重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的 CAP 約占 1%~5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá) 40%~50%。

　 ⑷非典型病原體 在 CAP 中非典型病原體所致者占 3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP 中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原體占

　 6%~22%，嗜肺軍團(tuán)菌占 2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的 CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其

　他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺

　炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA 檢測、PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥 CAP 病例的 12%~23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為 2~10 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與 ARDS 區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%~40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。

�、闪鞲惺妊獥U菌肺炎 約占 CAP 病例的 8%~20%，老年人和 COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD 病人起病較

　為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。

　 [6]卡氏孢子蟲肺炎（PCP）

　PCP 僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但 PCP 仍是一種重要的肺炎，特別是 HIV 感染的病人。PCP 常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。PCP 的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 4 周，PCP 相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP 的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4 淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP 為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。

　 【輔助檢查】

　 1.病原學(xué)：

　 ⑴診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。

　 ①血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，嬰兒和兒童 0.5~5ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。

　 在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球

　菌。假陽性的結(jié)果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。

　 抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏

　陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。

�、谔狄杭�(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌＞1ml,真菌和寄生蟲 3~5ml, 分支桿菌 5~10ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過 2 小時(shí)。延遲

　將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本是否合格。鏡檢鱗狀上皮＞10 個(gè)/低倍視野就判斷為不合格痰，即標(biāo)本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細(xì)胞數(shù)量對判斷痰液標(biāo)本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)提示來自下呼吸道的可能性大。

　 痰液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養(yǎng)陽性時(shí)需排除污染和細(xì)菌定植。與痰涂片細(xì)菌是否一致、定量培養(yǎng)和多次培養(yǎng)有一定價(jià)值。在氣管插管后立即采取的標(biāo)本不考慮細(xì)菌定植。痰液培養(yǎng)結(jié)果陰性也并不意味著無意義：合格的痰標(biāo)本分離不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強(qiáng)有力的證據(jù)。革蘭氏染色陰性和培養(yǎng)陰性應(yīng)停止針對金葡菌感染的治療。

　 ③ 痰涂片染色痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，其最大優(yōu)點(diǎn)是可以在短時(shí)間內(nèi)得到結(jié)果并根據(jù)染色的結(jié)果選用針對革蘭氏陽性或陰性細(xì)菌的抗生素；涂片細(xì)

　菌陽性時(shí)常常預(yù)示著痰培養(yǎng)陽性；涂片細(xì)菌與培養(yǎng)出的細(xì)菌一致時(shí)，可證實(shí)隨后的痰培養(yǎng)出的細(xì)菌為致病菌。結(jié)核感染時(shí)抗酸染色陽性。真菌感染時(shí)痰涂片可多次查到霉菌或菌絲。痰液涂片在油鏡檢查時(shí)見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。

　 ④其他 在軍團(tuán)菌的流行地區(qū)或有近期 2 周旅行的病人，除了常規(guī)的培養(yǎng)外，需要用緩沖碳酵母浸膏作軍團(tuán)菌的培養(yǎng)。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團(tuán)菌的檢測。對于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性 50%-80%，特異性 90%，不受抗生素使用的影響。對軍團(tuán)菌的檢測，在發(fā)病的第一天就可陽性，并持續(xù)數(shù)周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏診。快速流感病毒抗原檢測陽性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細(xì)菌培養(yǎng)、病理及特殊染色是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。

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