個人健康信息承諾書

　姓名

　身份證號

　性別

　手機號碼

　本人承諾：

　1.本人沒有被診斷肺炎確診病例或疑似病例 2.本人沒有與肺炎確診病例或疑似病例密切接觸 3.本人在過去 14 天沒有與來自疫情重點區(qū)域（確診病例累計超過 500例的省份）人員有密切接觸 4.本人過去 14 天沒有去過疫情重點地區(qū)（確診病例超過 500 例的省份）

　5.本人沒有被留驗站集中隔離觀察或觀留后已解除醫(yī)學觀察 6.本人目前沒有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀

　承諾人：

　 年

　月

　日

　 說明：1.各省份確診病例例數(shù)可在騰訊新聞、丁香園等網(wǎng)站查詢。

　 2.法律責任：根據(jù)《刑法》第三百三十條規(guī)定：拒絕執(zhí)行衛(wèi)生防疫機構依照傳染病防治法提出的預防、控制措施的，引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴重危險的，處三年以下有期徒刑或者拘役；后果特別嚴重的，處三年以上七年以下有期徒刑。

　附件 4 復工人員健康申報表

　姓名

　性別

　年齡

　身份證號

　手機號碼

　出發(fā)地

　出發(fā)時間

　到達時間

　交通出行方式 汽車□

　 火車□

　 飛機□

　自駕□ 車次、班次、航班號、中轉(zhuǎn)信息級座位號

　是否發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀 是□ 否□ 過去是否被診斷為肺炎確診病例或疑似病例 是□ 否□ 是否與肺炎確診病例或疑似病例有密切接觸 是□ 否□ 過去 14 天是否與來自疫情重點區(qū)域（確診病例累計超過 500 例的省份）人員有密切接觸 是□ 否□ 過去 14 天是否去過疫情重點地區(qū)（確診病例超過 500例的省份）

　是□ 否□ 是否被留驗站集中隔離觀察 是□ 否□ 如存在以上任意一種情況，請詳細說明：

　本人對提供的健康相關信息的真實性負責。如因不實信息引起疫情傳播和擴散，本人愿承擔由此帶來的全部法律責任。

　承諾人：

　 年

　 月

　 日

　說明：：1.各省份確診病例例數(shù)可在騰訊新聞、丁香園等網(wǎng)站查詢。

　 2.法律責任：根據(jù)《刑法》第三百三十條規(guī)定：拒絕執(zhí)行衛(wèi)生防疫機構依照傳染病防治法提出的預防、控制措施的，引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴重危險的，處三年以下有期徒刑或者拘役；后果特別嚴重的，處三年以上七年以下有期徒刑。

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