涵江區(qū)人民政府信息公開(kāi)申請(qǐng)表 申請(qǐng)人信息 公民 姓名

　工作單位

　 證件名稱

　證件號(hào)碼

　聯(lián)系電話

　傳真

　聯(lián)系地址

　電子郵箱

　郵政 編碼

　法人/其他組織 名稱

　法 人代表

　 聯(lián)系人姓名

　 機(jī)構(gòu)代碼

　 聯(lián)系人電話

　傳真

　 聯(lián)系地址

　 電子郵箱

　郵政 編碼

　 申請(qǐng)時(shí)間

　 年

　月

　日

　所需信息情況 信息涉及 單位 （選擇方式）

　所需信息 內(nèi)容描述

　 所需信息 用途

　 所需信息的指定提供方式（可選）

　□ 紙面 □ 電子郵件 □ 光盤(pán) □ 磁盤(pán) 獲取信息的方式（可選）

　□ 郵寄

　 □ 快遞 □ 電子郵件

　□ 傳真

　□ 自行領(lǐng)取

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