實驗室使用申請表 （學生用表）

　申請人 姓名

　所在學院

　學號

　聯系電話

　指導教師 姓名

　聯系電話

　使用實驗室

　使用設備 □否

　□是，設備：

　借用工具 □否 □是，工具：

　是否開通門禁 □否 □是

　 一卡通號___________________ 使用時間

　實驗內容

　學 生 承 諾

　1.遵守《XX 大學實驗室規(guī)則》、《XX 大學學生實驗室守則》、《XX 大學實驗室安全制度》； 2.服從實驗室工作人員管理； 3.正確使用實驗室設備及儀器，保證實驗室設備及儀器安全； 4.按時進出實驗室，保持實驗室整潔并做好衛(wèi)生工作；

　簽名：

　 年

　 月

　 日 指 導 教 師 承 諾 1.對學生進行安全教育； 2.對學生進行實驗方案指導，配合實驗室工作人員做好儀器、設備操作指導； 3.督促學生按時完成實驗項目； 4.承擔學生的人身安全、實驗室設施的安全責任； 5.本科生使用實驗、非工作日研究生使用實驗室，指導教師必須在場。

　簽名：

　 年

　 月

　 日

　 實驗室負責人審批

　注：本表一式二份：指導老師、實驗室負責教師各執(zhí)一份存檔。

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