醫(yī)療及類似能耗信息表

　 填表人：

　聯(lián)系人（簽字）

　單位( ( 蓋章) )

　 聯(lián)系電話

　 單位地址

　縣/區(qū)

　 所屬州市

　 1 1 級(jí)分類

　醫(yī)療 2 2 級(jí)分類

　1 省級(jí)/2 市州/3 縣區(qū)/4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)

　氣候區(qū)

　單位編號(hào)

　 3 3 | ___ | ___ | ___

　___ | ___

　___

　___

　1 嚴(yán)寒/2 寒冷/3 夏熱冬冷

　8 18 年在編在崗人月數(shù)

　 人月 8 18 年借調(diào)/ / 臨聘人月數(shù)

　人月 8 18 年會(huì)議/ / 培訓(xùn)人天數(shù)

　 人天 8 18 年門診病人數(shù)量

　 人 8 18 年住院病人人天數(shù)

　人天

　8 18 年折合總?cè)藬?shù)

　人 8 18 年建筑總面積

　m 2

　8 18 年辦公建筑面積

　 m 2

　8 18 年門診建筑面積

　m 2

　8 18 年節(jié)能達(dá)標(biāo)建筑面積比例

　 % 8 18 年住院建筑面積

　 m 2

　8 18 年檢測(cè)建筑面積

　m 2

　8 18 年節(jié)能照明面積比例

　 % 8 18 年場(chǎng)館建筑面積

　 m 2

　8 18 年食堂建筑面積

　m 2

　18 年電表1 1 值

　kWh 電表 1 1 的組成

　 8 18 年電表 2 2值

　kWh 電表 2 2 的組成

　 8 18 年電表 3 3值

　kWh 電表 3 3 的組成

　 8 18 年電熱水供應(yīng)耗能/ / 功率

　臺(tái)數(shù)：

　；耗電：

　 kWh 供

　暖

　信

　息 18 年供暖面積

　m 2 ；供暖期自

　 月

　日至

　 月

　日，共

　天； 設(shè)備及供暖面積比率：

　□散熱器

　%

　□戶式空調(diào)

　%； □電熱(

　)

　 %；

　□火爐

　 %。

　集中供暖 □熱電聯(lián)產(chǎn)

　 □熱泵(

　 源)

　 □鍋爐(電/氣/

　煤)； 計(jì)量單價(jià)：□面積

　元/㎡ □熱量

　 元/GJ(18 年熱費(fèi)

　元) 自集供暖 □熱泵（

　 源）

　 □中央空調(diào)

　□鍋爐(電/氣/煤)

　 □自集電供暖 耗電：

　kWh；耗氣：

　m 3 ；耗

　 煤：

　 t （熱值

　 ）

　分散取暖 形式：

　 ；

　耗電

　 kWh；耗氣

　 m 3 ； 耗

　煤

　 t（熱值

　 ）。

　空

　18 年空調(diào)面積：

　平方米；空調(diào)期：自

　 月

　日至

　 月

　日，共

　 天；

　調(diào)

　信

　息

　□中央空調(diào)（冷源

　 熱源

　 ）

　 □多聯(lián)機(jī)

　 □統(tǒng)一戶式空調(diào) 耗電：

　 kWh；耗氣：

　m 3 。

　交通能耗

　18 年消耗：

　汽油

　 升； 柴油

　 升 自有食堂 18 年就餐

　 人次；耗電

　 kWh；耗氣

　 m 3 ；耗

　煤

　 t t 熱水鍋爐 18 年熱水供應(yīng)

　 人；洗浴

　 人； 耗電

　kWh；耗氣

　 m 3 ；耗

　 煤

　 t t（熱值

　 ）。

　8 18 年大功率設(shè)備 設(shè)備名稱 型式/單臺(tái)功率/型號(hào) 數(shù)量 18 年能耗值 運(yùn)行時(shí)間 占用面積

　 8 18 年數(shù)據(jù)中心能耗

　服務(wù)器

　中心面積

　 m 2

　環(huán)境溫度

　 ℃ 環(huán)境濕度

　% 空調(diào)

　照明

　IT 設(shè)備

　EUE=中心總耗電量/IT 設(shè)備耗電量

　 醫(yī)療及類似能耗信息表補(bǔ)充說明 16 、7 17 年人員、建筑/ / 辦公等 面積 、電表、供暖信息、空調(diào)信息、交通能耗較大變化及說明：

　自有食堂、熱水鍋爐統(tǒng)計(jì)方式說明：

　其他說明 :

　《醫(yī)療及類似 能耗信息表 》 填表說明 一、《 醫(yī)療 類能耗信息表》（以下簡(jiǎn)稱《登記表》）中單位、單位地址、所屬州市及單位聯(lián)系人電話均按照實(shí)際調(diào)研情況，認(rèn)真詳細(xì)填寫。

　二 、《登記表》中有關(guān)欄目填寫要求如下：

　1. “2 級(jí)類別 ” 欄：圈出相應(yīng)類別 2. “ “ 氣候區(qū) ” 欄：圈出相應(yīng)類別，若某地區(qū)橫跨多個(gè)氣候區(qū)，取寒冷級(jí)別更高的氣候區(qū)。

　3. “單位編號(hào)”欄：

�。�1）

　醫(yī)療類首位編號(hào)為 3（已填）；省級(jí)/市級(jí)/縣區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn) （2）

　第二位編號(hào)為二級(jí)類別：1. 省級(jí) 2. 市級(jí) 3. 縣區(qū)級(jí) 4. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí) （3）

　第三位編號(hào)為氣候區(qū)類別：1. 嚴(yán)寒、2.寒冷、3.夏熱冬冷； （4）

　第四、五位編號(hào)為所在市州：如下表； 01 蘭州市 08 武威市

　 02 嘉峪關(guān)市 09 定西市 03 金昌市 10 隴南市 04 白銀市 11 平?jīng)鍪?05 天水市 12 慶陽市 06 酒泉市 13 臨夏市 07 張掖市 14 甘南市 4.

　“人數(shù)”欄：

�。�1）

　“18 年在編在崗人月數(shù)”欄：統(tǒng)計(jì)在編人月數(shù)。（如：在編職在崗工共 15 人，其中 10 人每年工作 8 個(gè)月，5 人每年工作 12 個(gè)月，則折算為：

　10×8+5×12=140 人月）； （2）

　“18 年借調(diào)/臨聘人月數(shù)”欄：統(tǒng)計(jì)借調(diào)、臨聘人月數(shù)，方法同上，其中實(shí)習(xí)生屬于臨聘人員； （3）

　“18 年會(huì)議/培訓(xùn)人天數(shù)”欄：統(tǒng)計(jì)參會(huì)、培訓(xùn)人天數(shù)。（如：全年參會(huì)人數(shù)為 1000 人，其中 300 人參會(huì) 1 天，600 人參會(huì) 2 天，100 人參會(huì) 3 天，則折算為：（300×1+600×2+100×3）=1800 人天）； （4）

　“18 年住院病人天數(shù)”欄：統(tǒng)計(jì)住院人天數(shù)，方法同上; （5）

　門診人數(shù)如實(shí)統(tǒng)計(jì) （6）

　“折合總?cè)藬?shù)”欄：將人月數(shù)和人天數(shù)轉(zhuǎn)換后再與門診人數(shù)相加既得總?cè)藬?shù)，（如：全年折算的人月數(shù) 5000 人月，人天數(shù)為 30000 人天，門診人數(shù) 200 人,則折算結(jié)果為：

　5000/12+30000/365+200=699 人）。

　5. “建筑面積”欄：

　如實(shí)填寫各種功能建筑用面積，“18 年節(jié)能達(dá)標(biāo)建筑面積比例”欄填寫采用保溫墻體的節(jié)能建筑面積占總建筑面積的比例；“18 年節(jié)能照明面積比例”填寫采用 LED 節(jié)能照明燈的建筑面積占總建筑面積的比例； 6. “電表”欄：

�。�1）

　若同一單位有多個(gè)電表，請(qǐng)分別填在“電表 1”等電表中，并說明電表的耗電量組成。（注：如有超過 3 個(gè)電表，請(qǐng)?jiān)谘a(bǔ)充說明部分填寫）； （2）

　需將電熱水供應(yīng)能耗單獨(dú)統(tǒng)計(jì)出來，寫在“18 年電熱水供應(yīng)耗能”中。

　7. “供暖信息”欄：

�。�1）

　“設(shè)備及供暖面積比例”欄：勾選使用的供暖設(shè)備，并填寫其供暖面積占總面積的比率，其中，選項(xiàng)中沒有使用的供暖設(shè)備不填比率。

�。�2）

　供暖方式：

　A.集中：若為集中式供暖，填寫此欄信息。若采用熱泵，勾選并說明供 熱源（如水源、空氣源、地源等）。若采用鍋爐，勾選出所用能方式，若 為燃煤鍋爐，需說明煤的類型（如貧煤、褐煤等）。勾選出計(jì)量方式（面 積計(jì)量或熱量計(jì)量）并填寫單價(jià)，對(duì)于熱量計(jì)量還需寫出總熱費(fèi)。

　B.自集：勾選方式同上。填寫能耗值，若沒有該項(xiàng)，則填“0”。若有燃 煤，需填寫煤的種類及熱值； C.分散：填寫取暖方式及耗能量。

　8. “空調(diào)信息”欄：勾選供冷方式，若為中央空調(diào)，需填寫熱源和（或）冷源。

　填寫能耗值，若沒有采用該種能源，則填“0”。

　9. “交通能耗”欄：填寫 18 年用汽油及柴油升數(shù)，若無法統(tǒng)計(jì)，請(qǐng)?zhí)顚懹唾M(fèi)，單 位為元。

　10. “自由食堂”欄：填寫服務(wù)人次數(shù)，若無法統(tǒng)計(jì)，填寫服務(wù)總?cè)藬?shù)，并在填表說 明中說明統(tǒng)計(jì)方式；并勾選用能方式，若用煤，需說明煤的類型。

　11. “熱水鍋爐”欄：填寫服務(wù)人次數(shù)，若無法統(tǒng)計(jì)，填寫服務(wù)總?cè)藬?shù)，并勾選用能 方式，若用煤，需說明煤的類型。填寫能耗值時(shí)，若沒有采用該種能源，則填“0”。

　12.

　“18 年其他大功率設(shè)備”欄：功率大于 5000W 的設(shè)備一律填在此欄中。（注：

　若超過 3 個(gè)，請(qǐng)?jiān)谘a(bǔ)充說明部分填寫）； 13. 以上各項(xiàng)信息若 16、17 年與 18 年有較大變化, 需在下頁“醫(yī)療及類似能耗信息表補(bǔ)充說明” 中相應(yīng)位置予以說明。

　三。

　、表內(nèi)所有信息填寫無誤后，要求單位聯(lián)系人簽字確認(rèn)，并加蓋單位公章。

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