醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧

　 發(fā)揮靶向作用 南京市困難人員醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧工作實(shí)踐 市社保中心 黃漢明 “人民對(duì)美好生活的向往，就是我們的奮斗目標(biāo)。”黨的十八大以來(lái)，脫貧攻堅(jiān)成為中國(guó)全面建成小康社會(huì)的底線任務(wù)和標(biāo)志性指標(biāo)，納入“五位一體”總體布局和“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局，以前所未有的力度推進(jìn)——提出精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧理念，明確脫貧工作需要下一番“繡花”功夫，要求解決好“扶持誰(shuí)、誰(shuí)來(lái)扶、怎么扶”的問(wèn)題。習(xí)近平總書(shū)記提出要做到脫真貧、真脫貧，這個(gè)提法包含兩方面涵義：一是徹底擺脫貧困，不會(huì)返貧；二是不僅僅指收入上升，而且要保證群眾生活質(zhì)量，包括教育、醫(yī)療、環(huán)境等方面都得到根本性改善，從而真正過(guò)上美好生活。目前，我國(guó)因病致貧、因病返貧人口占到貧困人口比例較大，因病更貧的情況也層出不窮，疾病已經(jīng)成為橫亙?cè)谪毨�人口脫貧路上最大�?ldquo;攔路虎”。讓貧困人口和貧困地區(qū)同全國(guó)一道進(jìn)入全面小康社會(huì)是我們黨的莊嚴(yán)承諾，確保困難群眾在小康路上一個(gè)不少、一戶不落，積極做好醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧工作，謀求醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大保障范圍和加強(qiáng)保障深度，成為我支部義不容辭、刻不容緩，必須不斷努力的工作方向和使命。

　一、善思勤慮，“大扶貧”初期回顧是否完成“織密網(wǎng)” 到 2020 年完成全面建成小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)，是黨的十八大根據(jù)中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)實(shí)際做出的重大決策，將為中華民族的偉大復(fù)興奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。如果說(shuō)“全面小康與中國(guó)夢(mèng)相互激蕩，凝聚為全社會(huì)的‘最大公約數(shù)’”，扶貧、脫貧則是全面小康的“最后一公里”。改革開(kāi)放以來(lái)，我們成功走出了一條堅(jiān)持改革開(kāi)放、堅(jiān)持政府主導(dǎo)、堅(jiān)持開(kāi)發(fā)式扶貧方針、堅(jiān)持動(dòng)員全社會(huì)參與、堅(jiān)

　持普惠政策和特惠政策相結(jié)合的中國(guó)特色減貧道路，使 7 億多農(nóng)村貧困人口成功脫貧，為全面建成小康社會(huì)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。在這“大扶貧”中，南京醫(yī)保完成了很多建立、改革、創(chuàng)新，形成一套滿足大多數(shù)職工、居民、農(nóng)民的醫(yī)療保障制度。

�。ㄒ唬�

　思考扶貧理念是否全面

　 扶貧開(kāi)發(fā)是全黨全社會(huì)的共同責(zé)任，要?jiǎng)訂T和凝聚全社會(huì)力量廣泛參與。要堅(jiān)持專項(xiàng)扶貧、行業(yè)扶貧、社會(huì)扶貧等多方力量、多種舉措有機(jī)結(jié)合和互為支撐的“三位一體”大扶貧格局，健全東西部協(xié)作、黨政機(jī)關(guān)定點(diǎn)扶貧機(jī)制，廣泛調(diào)動(dòng)社會(huì)各界參與扶貧開(kāi)發(fā)積極性。在醫(yī)療保險(xiǎn)體系建立初期，考慮大范圍人群的保障問(wèn)題，從職工到居民，再到建筑業(yè)農(nóng)民工，在各自醫(yī)保制度中也充分顧及到大病、重病、慢性病等帶來(lái)的長(zhǎng)期性、過(guò)高性費(fèi)用負(fù)擔(dān)，雖然已經(jīng)考慮得越來(lái)越細(xì)致，越來(lái)越契合社會(huì)需求和發(fā)展趨勢(shì)，但對(duì)于社會(huì)邊緣的人群依舊保障不到位。現(xiàn)階段的扶貧工作貴在精準(zhǔn)，重在精準(zhǔn)，成敗之舉在于精準(zhǔn)。要堅(jiān)持因人因地施策，因貧困原因施策，因貧困類型施策，區(qū)別不同情況，做到對(duì)癥下藥、精準(zhǔn)滴灌、靶向治療，不搞大水漫灌、走馬觀花、大而化之。“精”與“準(zhǔn)”仍舊需要做長(zhǎng)、做久、做透，忽視這個(gè)理念，扶貧則不全面。

�。ǘ�）思慮扶貧精準(zhǔn)是否到位

　所謂“四個(gè)一批”的扶貧攻堅(jiān)行動(dòng)計(jì)劃，即通過(guò)扶持生產(chǎn)和就業(yè)發(fā)展一批，通過(guò)移民搬遷安置一批，通過(guò)低保政策兜底一批，通過(guò)醫(yī)療救助扶持一批，實(shí)現(xiàn)貧困人口精準(zhǔn)脫貧。這“一批”就要求因地制宜研究實(shí)施，在精準(zhǔn)上想辦法、出實(shí)招、見(jiàn)真效。2001年，我市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2005 年，我市建立新農(nóng)合制度；2007 年，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但是在管理上，

　新農(nóng)合由衛(wèi)計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)，職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部門(mén)負(fù)責(zé)，各區(qū)與市區(qū)、各部門(mén)與險(xiǎn)種，彼此信息獨(dú)立，困難人員認(rèn)定難、參保管理難。就具體困難人員身份認(rèn)定的問(wèn)題而言，有的區(qū)采取與民政等部門(mén)通過(guò)數(shù)據(jù)交換確認(rèn)困難人員身份，有的區(qū)則由困難人員憑相關(guān)部門(mén)書(shū)面認(rèn)定材料辦理參保登記，帶來(lái)不便不說(shuō)，困難人員認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一、信息不通、政策差異，很易造成待遇享受不一、差漏人員、保障不全等問(wèn)題。這樣的保障網(wǎng)織得不密，織得也不均勻。

　二、精籌準(zhǔn)謀，“大扶貧”當(dāng)今著重做細(xì)做好“建機(jī)制” 2013 年 11 月，習(xí)近平同志首次提出“實(shí)事求是、因地制宜、分類指導(dǎo)、精準(zhǔn)扶貧”的重要思想，并于 2015 年提出，扶貧開(kāi)發(fā)工作要做到“切實(shí)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、切實(shí)做到精準(zhǔn)扶貧、切實(shí)強(qiáng)化社會(huì)合力、切實(shí)加強(qiáng)基層組織”，精準(zhǔn)扶貧工作成為黨和政府的重點(diǎn)工作。我支部作為社會(huì)保障工作前線之一，第一時(shí)間轉(zhuǎn)變思想，以“瞄準(zhǔn)扶貧對(duì)象，進(jìn)行重點(diǎn)施策”為基本理念，根據(jù)我市市委統(tǒng)一部署，充分結(jié)合工作實(shí)際，跟緊群眾需求，聯(lián)合相關(guān)部門(mén)，建立并完善多層次醫(yī)療保障體系。并以“因貧困原因施策”為出發(fā)點(diǎn)，始終將基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為支撐貧困人口脫貧工作、健康工作的重要基礎(chǔ)，全面推進(jìn)全市困難人口醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)保盡保，全面強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的保障力度。從政策保障上，減少因病返貧、因病致貧、因病更貧的可能性，給全市群眾吃下“定心丸”、打下“安心針”，共建健康、穩(wěn)定的社會(huì)。

�。ㄒ唬┙�立數(shù)據(jù)庫(kù)，完善信息基礎(chǔ)管理，編織全員覆蓋的“信息網(wǎng)”

　2017 年 9 月，我市人社、財(cái)政、民政、扶貧辦、總工會(huì)、殘聯(lián)等 6 部門(mén)聯(lián)合發(fā)文，出臺(tái)了《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<省人社廳等四部門(mén)關(guān)

　于切實(shí)做好建檔立卡低收入等困難群體醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知>的通知》（寧人社[2017]182 號(hào)），明確了困難人員認(rèn)定范圍，規(guī)定本市最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等 8類困難群體。在此基礎(chǔ)上，精確扶貧對(duì)象，建立全市困難群體參加醫(yī)療保險(xiǎn)動(dòng)態(tài)管理信息庫(kù)，全面掌握困難人員分布、參保狀態(tài)、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等情況，形成全市困難人員醫(yī)療保險(xiǎn)信息“一張網(wǎng)”，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化管理。

　1、參保狀態(tài)管理信息系統(tǒng)。一是信息入庫(kù)建檔。對(duì)各部門(mén)認(rèn)定報(bào)送的困難人員數(shù)據(jù)，全部納入“困難人員參保管理數(shù)據(jù)庫(kù)”，單獨(dú)建檔管理；二是醫(yī)保身份比對(duì)。入庫(kù)數(shù)據(jù)與全市居民醫(yī)保、職工醫(yī)保數(shù)據(jù)比對(duì)，形成“已參加醫(yī)保”、“未參加醫(yī)保”兩個(gè)名單，掌握困難人員的參保狀態(tài)；三是參保信息反饋。通過(guò)參保狀態(tài)管理系統(tǒng)，對(duì)于已經(jīng)參保的困難人員，在系統(tǒng)上標(biāo)注困難人員標(biāo)識(shí)。未參保的，生成詳細(xì)的基礎(chǔ)信息，按屬地管理原則由各區(qū)上門(mén)入戶逐一核實(shí)，符合條件的，辦理參保登記手續(xù)。

　2、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)。建立困難人員醫(yī)保數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)困難人員醫(yī)保狀態(tài)全程管理。一是困難人員管理分類。將困難人員按照困難類型逐一分類，明確標(biāo)識(shí)身份。同時(shí)，在困難人員醫(yī)療等級(jí)管理上分成一般人員和大重病人員兩類；二是對(duì)困難人員參保險(xiǎn)種分項(xiàng)。對(duì)困難人員就業(yè)、就學(xué)等流動(dòng)后，形成的居民醫(yī)保與職工醫(yī)保，普通居民醫(yī)保與大學(xué)生醫(yī)保身份轉(zhuǎn)換，涉及具體保障政策變化的，做好跟蹤服務(wù)；三是參保人員地域分布。掌握各區(qū)困難人員分布情況，具體到街道層級(jí)，并且登記困難人員詳細(xì)住址，為困難人員后續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供基礎(chǔ)信息保障，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)服務(wù)。

　3、醫(yī)療費(fèi)用管理信息系統(tǒng)。建立困難人員醫(yī)療費(fèi)用管理信息

　系統(tǒng)，對(duì)困難人員醫(yī)療費(fèi)用信息實(shí)行全程管理。一是掌握醫(yī)療費(fèi)用情況。對(duì)困難人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)管理，在掌握總體費(fèi)用的同時(shí)，按照統(tǒng)籌基金、大病基金、個(gè)人賬戶和個(gè)人支付，以及民政醫(yī)療救助等信息進(jìn)行明細(xì)分類；二是聚焦高費(fèi)用群體。對(duì)年度發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行排序，重點(diǎn)關(guān)注高費(fèi)用群體的情況，聚焦重點(diǎn)人群；三是多部門(mén)互通醫(yī)療數(shù)據(jù)。將困難人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用情況與相關(guān)部門(mén)互通共享，對(duì)于總體醫(yī)療費(fèi)用高、個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)重的困難群體，強(qiáng)化各種政策幫扶力度，放大幫扶效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障。

�。ǘ�）精準(zhǔn)辦保障， 明確各部門(mén)職責(zé)， 構(gòu)建部門(mén)互通的“協(xié)作橋”。

　1、精準(zhǔn)認(rèn)定。為確保數(shù)據(jù)及時(shí)、完整到位。我市人社主動(dòng)對(duì)接民政、扶貧辦、總工會(huì)、殘聯(lián)等部門(mén)，做好工作銜接，確保不遺漏一個(gè)困難人員，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保的工作要求，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分年度、月度兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)認(rèn)定困難人員身份，一是以年度為節(jié)點(diǎn)，對(duì)每年截至 9 月底的全市困難人員名單進(jìn)行認(rèn)定，形成全市年度困難人員應(yīng)保盡保匯總名單；二是以月度為節(jié)點(diǎn)，每月 25號(hào)之前，對(duì)各部門(mén)認(rèn)定的新增困難人員，實(shí)時(shí)納入醫(yī)療保障體系。

　2、精準(zhǔn)參保。2017 年 10 月份，我們對(duì)市民政、殘聯(lián)、總工會(huì)提供的年度參保困難人員 16.5 萬(wàn)條數(shù)據(jù)（同一人有多種身份）進(jìn)行了比對(duì)，并集中采集了困難人員姓名、身份證號(hào)、戶籍地、家庭住址、參保狀態(tài)等方面的信息，全面掌握困難人員基礎(chǔ)情況。目前，我們已對(duì)困難人群數(shù)據(jù)集中校驗(yàn)比對(duì)、梳理分類，并反饋各區(qū)社保中心，重點(diǎn)做好未參保人員核實(shí)參保工作。此外，去年在寧高校申報(bào)參加大學(xué)生醫(yī)保中符合條件的困難學(xué)生共計(jì) 4339名，全部由市社保中心辦理困難人員參保身份登記。

　3、精準(zhǔn)保障。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月及時(shí)做好參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)調(diào)整工作，確保參保困難人員自身份確認(rèn)次月起享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等信息互聯(lián)互享的要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障待遇“一站式”費(fèi)用結(jié)算。大病保險(xiǎn)對(duì)困難人員實(shí)行傾斜性幫扶政策，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)由 2 萬(wàn)元調(diào)降至 1 萬(wàn)元，各報(bào)銷費(fèi)用段報(bào)銷比例在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提高 5 個(gè)百分點(diǎn)。

　4、精準(zhǔn)補(bǔ)助。市、區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年按規(guī)定將參保困難人員享受財(cái)政補(bǔ)助數(shù)據(jù)，報(bào)送同級(jí)財(cái)政部門(mén)，由財(cái)政部門(mén)及時(shí)核撥財(cái)政補(bǔ)助資金。

�。ㄈ�）扣緊管理鏈，優(yōu)化業(yè)務(wù)規(guī)范流程，謀好經(jīng)辦服務(wù)的“全局棋”

　2017 年 10 月，結(jié)合我市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合后的工作實(shí)際，市社保中心出臺(tái)了《關(guān)于困難群體參加醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作事項(xiàng)的通知》（寧社險(xiǎn)管[2017]38 號(hào)），規(guī)范全市困難人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作流程，強(qiáng)化與各部門(mén)之間的工作銜接，優(yōu)化各級(jí)經(jīng)辦服務(wù)舉措，實(shí)現(xiàn)困難人員動(dòng)態(tài)參保管理，切實(shí)落實(shí)困難人員應(yīng)保盡保工作要求，共同做好困難群體的醫(yī)療保障工作，謀好經(jīng)辦服務(wù)的“全局棋”。

　一是建立困難人員動(dòng)態(tài)參保管理機(jī)制。我市困難人員醫(yī)療保障建立了“屬地管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整”的工作機(jī)制，做到困難人員認(rèn)定一例、納入一例、服務(wù)一例、保障一例。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行按年參保，年度參保工作由市社保中心根據(jù)相關(guān)部門(mén)提供的困難人員名單，集中開(kāi)展全市范圍數(shù)據(jù)比對(duì)，確保一個(gè)不漏。每月認(rèn)定新增的困難人員，由各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)動(dòng)態(tài)管理，通過(guò)基層工作人員上門(mén)入戶辦理參保工作，確保困難人員及時(shí)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待

　遇。

　二是建立經(jīng)辦服務(wù)四級(jí)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。實(shí)現(xiàn)市、區(qū)、街道、社區(qū)四級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作聯(lián)動(dòng)，在經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)上，全市統(tǒng)一基礎(chǔ)信息采集、人員數(shù)據(jù)比對(duì)、參保信息登記、醫(yī)保待遇支付等工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，協(xié)調(diào)推進(jìn)；在服務(wù)管理上，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市工作統(tǒng)籌謀劃、時(shí)間節(jié)點(diǎn)安排以及信息平臺(tái)建設(shè)，區(qū)、街、社區(qū)按照屬地管理要求，全面做好符合條件的困難人員應(yīng)保盡保工作落實(shí)。

　三是建立醫(yī)療幫扶信息互聯(lián)互通機(jī)制。困難人員參保身份確定后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)與相關(guān)部門(mén)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)共享，對(duì)于已經(jīng)建立信息系統(tǒng)的部門(mén)，對(duì)接人社系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和困難救助費(fèi)用“一站式”結(jié)算，減輕困難人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　四是建立上門(mén)入戶宣傳服務(wù)機(jī)制。通過(guò)微信、報(bào)紙、電視等媒體，廣泛宣傳困難群體參保政策，對(duì)新增困難人員，通過(guò)基層工作人員上門(mén)入戶，發(fā)放告知函的形式，做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳。同時(shí)，對(duì)符合條件的人員及時(shí)辦理門(mén)診大病、門(mén)診慢性病等門(mén)診待遇登記手續(xù)，保證政策落到實(shí)處，切實(shí)保障困難人群及時(shí)享受居民醫(yī)保待遇。我支部黨員亦結(jié)合“大走訪”等活動(dòng)，與浦口區(qū)王村社區(qū)、石窯社區(qū)展開(kāi)“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”精準(zhǔn)幫扶，定期宣傳醫(yī)保政策，落到每家每戶。

　三、扶貧脫貧，“大扶貧”初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保“兜底線” 目前，困難人員醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧工作取得初步成效。截至2018 年三季度末，全市共有 157215 名困難人員被納入基本醫(yī)療保障范圍，同時(shí)，大病保險(xiǎn)資金累計(jì)支付 6177.25 萬(wàn)元。具體工作情況，可以歸納為“四個(gè)形成”、“四個(gè)覆蓋”、“四個(gè)延伸”、

　“四個(gè)實(shí)現(xiàn)”：

　一是形成工作新思路，困難人員保障覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和外地在寧高校參加大學(xué)生醫(yī)保人員，將困難人員參保管理由按年參保延伸至按月參保，與困難人員認(rèn)定實(shí)時(shí)互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)認(rèn)定一例、納入一例、服務(wù)一例、保障一例的工作新機(jī)制。

　二是形成管理新舉措，困難人員管理信息覆蓋基礎(chǔ)建檔、參保管理和醫(yī)療費(fèi)用管理等情況，建立大數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，醫(yī)療保障幫扶渠道延伸對(duì)接至社會(huì)多部門(mén)、多領(lǐng)域，在精準(zhǔn)管理基礎(chǔ)上放大幫扶效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)群策群力、眾人幫扶的保障+幫困的新局面。

　三是形成服務(wù)新模式，醫(yī)療保障服務(wù)覆蓋全體困難人員，將經(jīng)辦服務(wù)窗口延伸至困難人員家庭，做到上門(mén)入戶開(kāi)展核實(shí)宣傳服務(wù)，將單一的參保工作和每一項(xiàng)具體的醫(yī)療保障保障政策對(duì)接落實(shí)，實(shí)現(xiàn)參保服務(wù)零門(mén)檻、醫(yī)療保障全方位的工作新標(biāo)桿。

　四是形成保障新氣象，多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系覆蓋醫(yī)療全過(guò)程，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)延伸至補(bǔ)充醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、民政救助等，做到部分醫(yī)保待遇無(wú)上限、待遇覆蓋更全面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障兜底、托底的初衷與目的。

　困難人員醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)保盡保，是市委市政府對(duì)全市人民的鄭重承諾；完善多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，是預(yù)防和治療“因病致貧”的強(qiáng)心劑。作為南京醫(yī)保的一員，作為一名合格的黨員，我們支部和黨員同志們依舊要進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大精神和習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，把人民對(duì)美好生活的向往作為奮斗目標(biāo)，堅(jiān)持在發(fā)展中保障和改善民生，堅(jiān)持著力解決不平衡不充分問(wèn)題。在全市人民奮力奔小康的路上，不遺漏任何一個(gè)人，實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)“全家福”，為“強(qiáng)富美高”新南京建設(shè)助力加油！

相關(guān)熱詞搜索：靶向 醫(yī)保 精準(zhǔn)