新冠肺炎疫情防控健康承諾書
發(fā)布時間:2020-11-15 來源: 不忘初心 點擊:
新冠肺炎疫情防控健康承諾書
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近 14 天有無到境外旅居史 ?無
?有:國家/地區(qū)
交通方式
近 14 天有無與境外歸國人員密切接觸史
?無
?有:國家/地區(qū)
近 14 天有無湖北/武漢旅居史 ?無
?有:城市
交通方式
近 14 天有無疫情中高風(fēng)險地區(qū)旅居史(包含途經(jīng))
?無
?有:城市
交通方式
近 14 天有無接觸新冠肺炎確診病例 ?無
?有:接觸地點
可能接觸方式
近 14 天有無接觸新冠肺炎無癥狀感染者 ?無
?有:接觸地點
可能接觸方式
近 14 天有無接觸新冠肺炎疑似病例 ?無
?有:接觸地點
可能接觸方式
近 7 天核酸檢測結(jié)果 ?未做
?陰性
?陽性 近 7 天血清學(xué) IgG 抗體結(jié)果 ?未做
?陰性
?陽性 近 7 天血清學(xué) IgM 抗體結(jié)果 ?未做
?陰性
?陽性 近 14 天體溫測量記錄 日期 體溫 日期 體溫
近 14 天有無以下臨床表現(xiàn):
?發(fā)熱(≥37.3℃),?干咳,?咳痰,?咽痛,?乏力,?氣促,?胸悶,?頭痛,?惡心,?嘔吐,?腹瀉,其他癥狀:
健康電子碼顏色 ?綠
?黃
?紅 本人承諾以上內(nèi)容均屬實 。
(簽名必須本人手寫)
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