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新冠肺炎疫情防控健康承諾書

發(fā)布時間:2020-11-15 來源: 不忘初心 點擊:

 新冠肺炎疫情防控健康承諾書

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 近 14 天有無到境外旅居史 ?無

  ?有:國家/地區(qū)

 交通方式

  近 14 天有無與境外歸國人員密切接觸史

 ?無

  ?有:國家/地區(qū)

  近 14 天有無湖北/武漢旅居史 ?無

  ?有:城市

 交通方式

  近 14 天有無疫情中高風(fēng)險地區(qū)旅居史(包含途經(jīng))

 ?無

  ?有:城市

 交通方式

  近 14 天有無接觸新冠肺炎確診病例 ?無

  ?有:接觸地點

 可能接觸方式

  近 14 天有無接觸新冠肺炎無癥狀感染者 ?無

  ?有:接觸地點

 可能接觸方式

  近 14 天有無接觸新冠肺炎疑似病例 ?無

  ?有:接觸地點

 可能接觸方式

  近 7 天核酸檢測結(jié)果 ?未做

  ?陰性

  ?陽性 近 7 天血清學(xué) IgG 抗體結(jié)果 ?未做

  ?陰性

  ?陽性 近 7 天血清學(xué) IgM 抗體結(jié)果 ?未做

  ?陰性

  ?陽性 近 14 天體溫測量記錄 日期 體溫 日期 體溫

  近 14 天有無以下臨床表現(xiàn):

 ?發(fā)熱(≥37.3℃),?干咳,?咳痰,?咽痛,?乏力,?氣促,?胸悶,?頭痛,?惡心,?嘔吐,?腹瀉,其他癥狀:

 健康電子碼顏色 ?綠

 ?黃

 ?紅 本人承諾以上內(nèi)容均屬實 。

 (簽名必須本人手寫)

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