限速器校驗(yàn)信息登記表

　使用單位：

　維保單位：

　使用單位聯(lián)系人：

　使用單位聯(lián)系電話：

　登記表編號(hào)：

　到期校驗(yàn)限速器是否委托順德檢測院進(jìn)行校驗(yàn)：

　 □委托

　 □不委托 序號(hào) 電梯注冊(cè)代碼 設(shè)備名稱 使用地點(diǎn) 登記的校驗(yàn) 報(bào)告有效期 限速器 作用位置 型號(hào) 出廠編號(hào) 1

　 轎廂

　 對(duì)重

　 2

　 轎廂

　 對(duì)重

　 3

　 轎廂

　 對(duì)重

　 4

　 轎廂

　 對(duì)重

　 5

　 轎廂

　 對(duì)重

　 6

　 轎廂

　 對(duì)重

　 7

　 轎廂

　 對(duì)重

　8

　 轎廂

　 對(duì)重

　備注：1.請(qǐng)申報(bào)電梯定期檢驗(yàn)時(shí)提交此表； 2.委托順德檢測院進(jìn)行限速器校驗(yàn)的，請(qǐng)一并提交《限速器委托校驗(yàn)協(xié)議書》； 3.由其他單位進(jìn)行限速器校驗(yàn)的，請(qǐng)申請(qǐng)電梯定期檢驗(yàn)時(shí)提交有效的限速器校驗(yàn)報(bào)告； 4.限速器銘牌遺失的，型號(hào)、出廠編號(hào)填寫“不詳”，無作用在對(duì)重的限速器時(shí)，對(duì)重一欄的型號(hào)、出廠編號(hào)填寫“/”。

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