術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理與患者預(yù)后密切相關(guān)，近年來(lái)研究較多的是目標(biāo)導(dǎo)向治療，而選擇何種目標(biāo)導(dǎo)向目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。之前有提到以心輸出量、每搏變異量等作為目標(biāo)導(dǎo)向，而今天我們主要談?wù)撘越M織氧作為目標(biāo)導(dǎo)向行圍術(shù)期管理。

　提到術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理，大家最先考慮到的應(yīng)該是血壓，先前有關(guān)血壓的討論也很多，包括討論收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓對(duì)器官組織灌注的影響孰輕孰重；圍術(shù)期血壓的改變對(duì)重要臟器損傷的影響。此外還有圍術(shù)期液體的管理，血管活性藥物的應(yīng)用等。今天我們主要討論術(shù)中哪些監(jiān)測(cè)指標(biāo)可以更好地指導(dǎo)我們的術(shù)中管理。

　從液體角度來(lái)講，圍術(shù)期容量過低或過多都與并發(fā)癥的增加有關(guān)。而下述文獻(xiàn)的作者認(rèn)為僅使用液體來(lái)管理血流動(dòng)力學(xué)并不可行，該作者認(rèn)為可將血管活性藥物與液體共同使用，并且最好是預(yù)防性用藥。

　那么容量與患者預(yù)后的關(guān)系究竟如何呢，我們來(lái)看一下：

　 ? 容量與心臟前負(fù)荷：心臟前負(fù)荷即左心舒張末期容積，體內(nèi)的液體如果都貯存在靜脈系統(tǒng)，那么容量增加并不代表心臟前負(fù)荷的增加。

　? 心臟前負(fù)荷與心輸出量：前負(fù)荷充足的情況下，心輸出量主要由心率和每搏量決定。

　? 壓 心輸出量與血壓：心輸出量和外周血管阻力都會(huì)影響外周血壓。

　? 血壓與器官灌注：器官血流灌注與血壓密切相關(guān)。部分器官具有自主調(diào)節(jié)能力，當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，器官灌注不受明顯影響。

　? 器官灌注與氧供及組織氧：器官灌注良好的情況下，組織便有充分的氧供，組織可以很好的利用氧也是十分重要的。

　今天我們主要討論以組織氧為目標(biāo)導(dǎo)向行術(shù)中管理，從圖中我們可以看到組織氧與患者預(yù)后的關(guān)系十分相近，管理好患者組織氧將對(duì)患者預(yù)后十分有利。

　我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)，血壓監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。美國(guó) ASA 規(guī)定術(shù)中至少五分鐘測(cè)量一次無(wú)創(chuàng)血壓，如果患者合并循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定等狀況，可行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。

　血壓與器官血流灌注及圍術(shù)期并發(fā)癥的關(guān)系如下圖所示：

　 所以說，術(shù)中把血壓控制在合適范圍內(nèi)至關(guān)重要。

　組織氧監(jiān)測(cè)主要采用靜紅外光譜，是評(píng)估腦或者其他終末器官氧供氧耗的一個(gè)綜合指標(biāo)。組織氧供主要依靠血壓、血容量、心輸出量等因素的影響。我在術(shù)中經(jīng)常會(huì)使用腦氧監(jiān)測(cè)或者組織氧監(jiān)測(cè)以判斷血壓對(duì)其的影響。有很多原因?qū)е陆M織氧與血壓的關(guān)系并不成正比。如何通過組織氧監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)圍術(shù)期血壓管理仍然值得探討。

　下面這篇文章提到了組織氧與血壓的關(guān)系并不恒定，并不是血壓升高，灌注壓升高，組織氧就一定更好，其中涉及到很多因素都會(huì)影響兩者關(guān)系。

　 這篇文章中主要使用兩種血管活性藥物，苯腎上腺素和麻黃堿，苯腎上腺素是 α 受體激動(dòng)劑，主要起縮血管作用，麻黃堿通過刺激內(nèi)源性分泌腎上腺素以升高血壓。我們可以看到，使用苯腎上腺素后，患者的平均動(dòng)脈壓升高，心率下降，而使用麻黃堿后，平均動(dòng)脈壓也是升高的，心率升高，但不明顯。同時(shí)，作者使用經(jīng)食道多普勒超聲（ED）和 Vigileo（FT）兩種方法測(cè)量每搏量和心輸出量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用苯腎上腺素后，ED 測(cè)得每搏量和心輸出量都減少，而 FT 測(cè)得兩者都明顯增加。使用麻黃堿后，ED 測(cè)得每搏量和心輸出量都是幾乎不變的，而 FT 測(cè)得兩者也是明顯增加。這樣的結(jié)果使得作者懷疑 Vigileo 第三代軟件監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。之后選擇 Vigileo 改進(jìn)后的第四代軟件再次進(jìn)行類似實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)結(jié)果與 ED 測(cè)得結(jié)果基本類似。

　心輸出量的改變與腦血流的關(guān)系：

　如圖，我們可以看到兩者幾乎成正比。心輸出量降低，腦血流也降低；心輸出量升高，腦血流也相應(yīng)增加。這篇文章認(rèn)為相較血壓而言，心輸出量對(duì)組織灌注的影響更大。我們之前說過，血壓升高有可能伴隨組織灌注降低，因?yàn)槿绻�外周阻力增加�?dǎo)致的血壓升高，那么組織灌注是下降的。而如果外周阻力不變的情況下，心輸出量增加會(huì)引起終末組織灌注的增加。

　 如下圖所示，我們可以看到腦血流及腦灌注壓的影響因素還是很多的，我們前面提到的心輸出量，動(dòng)脈壓，還需要考慮血壓的自主調(diào)節(jié)能力等因素。

　 下面我們舉兩個(gè)實(shí)際案例，再具體講解一下：

　第一個(gè)案例是一位 35 歲的年輕女性，因?yàn)榻Y(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移擬行肝切除術(shù)，身高 157cm，體重 70kg，BMI 28.44 kg/m2。無(wú)既往病史及家族史，術(shù)前檢查基本正常。術(shù)中我們常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、氧飽和度、呼末二氧化碳等，此外，做了有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，這個(gè)病人還做了腦電、腦氧的監(jiān)測(cè)，比較特殊的是這個(gè)病人用了 HPI，即低血壓預(yù)測(cè)指數(shù)，主要用于預(yù)測(cè)術(shù)中低血壓發(fā)生的情況。我們?cè)谇懊嬉蔡岬搅�，預(yù)防性的處理低血壓對(duì)患者的預(yù)后更有利。

　下面這張圖是該患者術(shù)中的麻醉記錄單，我們可以看到予患者常規(guī)誘導(dǎo)后，術(shù)中追加過一次芬太尼，間斷追加肌松藥和右美托咪定，術(shù)中是沒有使用過血管活性藥物的。記錄單上顯示的 HPI 監(jiān)測(cè)結(jié)果中，紅色表示術(shù)中出現(xiàn)低血壓狀態(tài)的時(shí)間，即 HPI 值超過 85%，而綠色部分表示沒有發(fā)生低血壓的時(shí)間。該患者 HPI 超過 85%的時(shí)間總計(jì) 209 分鐘，平均動(dòng)脈壓低于65mmHg 的時(shí)間達(dá)到 108 分鐘，可見患者術(shù)中還是發(fā)生了比較持久的低血壓。

　 但是下圖中，HPI 監(jiān)測(cè)的結(jié)果顯示，患者 100%出現(xiàn)了低血壓，血壓數(shù)據(jù)也與之吻合，為 86/43mmHg，但是我們同時(shí)監(jiān)測(cè)了患者雙側(cè)的腦氧飽和度，我們可以看到此時(shí)患者的腦氧飽和度是正常的，分別為 73%、75%，甚至比基礎(chǔ)值 69%和 71%還要高。該現(xiàn)象提示我們血壓的改變?cè)诿總�(gè)患者中都是不一樣的，存在個(gè)體差異。我們前面也說了，該患者是一個(gè) 35 歲年輕女性，沒有其他合并癥，可以判斷該患者血管系統(tǒng)是相對(duì)正常的，自主調(diào)節(jié)能力也是十分健全的。所以在術(shù)中對(duì)低血壓的耐受性比較好，腦氧飽和度沒有發(fā)生明顯改變。

　第二個(gè)案例是一位 71 歲的男性病人，主要因股骨骨折擬行手術(shù)，患者既往高血壓、糖尿病病史，糖尿病目前主要依靠胰島素治療，同時(shí)合并晚期肺癌，一年前行一側(cè)肺全切術(shù)。此外，還合并有慢阻肺，高脂血癥，房顫，心衰，缺血性心肌病，左心射血分?jǐn)?shù)只有 30%。183cm，95kg，BMI 31 kg/m2。術(shù)前 Hb10 g/L。余檢查未見明顯異常。

　從下圖中可看出患者術(shù)中狀況尚可，平均動(dòng)脈壓是正常的，HPI 測(cè)得的值也很小，僅為 10%，心輸出量正常，每搏量稍偏低，每搏變異量也正常。雖然患者左室射血分?jǐn)?shù)僅有 30%，但患者術(shù)中狀況還是不錯(cuò)的。術(shù)中我們也是使用了大量的監(jiān)測(cè)手段，包括腦氧飽和度，腦電圖等，我們可以看到患者術(shù)前腦氧飽和度基礎(chǔ)值為左側(cè) 61%，右側(cè) 58%，整個(gè)術(shù)中腦氧飽和度沒有明顯的改變，而 HPI 的監(jiān)測(cè)提示我們?cè)谛g(shù)中大多數(shù)時(shí)間患者還是存在低血壓的發(fā)生。我們可以看到該患者術(shù)前合并癥特別多，但術(shù)中對(duì)血壓的要求并不是非常高的，記錄顯示術(shù)中無(wú)論血壓如何變化，腦氧飽和度基本維持在正常范圍內(nèi)。

　 這再次提示我們圍術(shù)期血壓管理必須依據(jù)患者的具體情況采取措施，而不是盲目對(duì)患者采取各種處理，例如為了追求血壓的升高使用了苯腎上腺素，最后雖然血壓升高了，但是由于血管收縮會(huì)導(dǎo)致組織灌注進(jìn)一步減少。

　可以說新技術(shù)的發(fā)展對(duì)我們實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的血壓管理確實(shí)是十分有利的。如下圖所示，圍術(shù)期很多因素都會(huì)影響腦血流灌注，就合并癥來(lái)說，頸動(dòng)脈狹窄、腦血管閉塞性病變、房顫、心衰、糖尿病等都會(huì)引起腦缺血性改變；就病理生理改變來(lái)說，嚴(yán)重的低血壓、心輸出量降低、低二氧化碳血癥、沙灘椅體位、顱內(nèi)高壓、低氧血癥、貧血等也是圍術(shù)期腦灌注的影響因素；此外，一些手術(shù)類型也會(huì)對(duì)腦血流產(chǎn)生影響，例如體外循環(huán)、心臟

　手術(shù)如瓣膜置換術(shù)、頸動(dòng)脈手術(shù)、腦血管手術(shù)以及一些需要控制性降壓的手術(shù)等。這就要求術(shù)中能有具體的指標(biāo)以指導(dǎo)血壓管理，此時(shí)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)就是一個(gè)很好的指標(biāo)。

　腦氧監(jiān)測(cè)是圍術(shù)期非常重要的一項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并不是可有可無(wú)的。下面這篇文章的作者也指出圍術(shù)期腦氧監(jiān)測(cè)可以預(yù)測(cè)主動(dòng)脈弓手術(shù)患者的預(yù)后。

　那么圍術(shù)期腦氧降低應(yīng)該如何處理呢？一方面，可以通過提高氧張力，即升高吸入氧濃度，可以看到腦氧是有改善的，另一個(gè)方法就是增加二氧化碳，這會(huì)引起腦血管擴(kuò)張，降低腦灌注的阻力，從而增加腦血流。下圖

　可以看出二氧化碳與腦氧的改善呈直線關(guān)系，可以說二氧化碳對(duì)腦氧是十分重要的。

　腦灌注壓與腦血流的關(guān)系如下圖所示：灌注壓過低時(shí)腦血流當(dāng)然是減少的，當(dāng)灌注壓在一定范圍內(nèi)變化時(shí)，腦血流是恒定的，因?yàn)榇嬖谧灾髡{(diào)節(jié)能力，血壓過高時(shí)腦血流增加對(duì)患者也是不利的，可能有再灌注損傷等。

　腦氧監(jiān)測(cè)存在很多優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)然也有不足之處。首先，腦氧監(jiān)測(cè)是無(wú)創(chuàng)連續(xù)實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)，價(jià)格也不是特別昂貴；缺點(diǎn)是不能監(jiān)測(cè)整個(gè)大腦，并且電刀等可能會(huì)對(duì)其造成干擾，一些代謝產(chǎn)物也會(huì)影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。如前所述，腦有很強(qiáng)的自主調(diào)節(jié)能力，所以有些時(shí)候把腦作為代表性的終末器官并不是最合適的，此時(shí)可以考慮使用外周肌肉氧來(lái)幫助判斷器官的氧供氧需情況。如下圖所示，組織氧監(jiān)測(cè)可以根據(jù)實(shí)際需要放在任何地方，大腿、小腿、上肢等。

　那么組織氧監(jiān)測(cè)是否真正有意義呢，我們前面也提到了，術(shù)中除了監(jiān)測(cè)腦氧之外，也會(huì)監(jiān)測(cè)腦電，發(fā)生腦缺氧的時(shí)候腦電也會(huì)發(fā)生改變。

　下面這篇文獻(xiàn)報(bào)道了圍術(shù)期腦氧監(jiān)測(cè)發(fā)生改變時(shí)應(yīng)該如何進(jìn)行鑒別診斷。

　 如前所述，組織氧監(jiān)測(cè)也可以用于指導(dǎo)臨床管理。那么組織氧監(jiān)測(cè)到底有沒有意義呢，最近這篇文獻(xiàn)報(bào)道了組織氧監(jiān)測(cè)對(duì)子宮切除術(shù)后病人惡心嘔吐的影響，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用組織氧監(jiān)測(cè)對(duì)患者進(jìn)行管理可以降低患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。所以說，不僅腦氧監(jiān)測(cè)，組織氧監(jiān)測(cè)也是可以指導(dǎo)圍術(shù)期管理的。

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