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　 經(jīng)濟(jì)動態(tài)

　 北京亞太博宇科技發(fā)展有限公司研究部特約提供

　2001 ·9 ·4

　 中國的醫(yī)療保險是枝“帶刺的玫瑰” 編者按：近日國家有關(guān)部門再次強調(diào)，今年底 90% 以上的地市要建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，這標(biāo)志著由政府和企業(yè)包攬的公費、勞保醫(yī)療制度將在年內(nèi)終結(jié)，新醫(yī)保制度將實行由個人和企 業(yè)共同負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療費，并將確定起付線和封頂線。于是對于社保醫(yī)療無法保障的部分，人們迫切需要通過商業(yè)醫(yī)療保險來彌補。然而，面對各保險公司新增保單和保額都呈持續(xù)增長的趨勢，醫(yī)療保險卻是一枝帶刺的“玫瑰”……

　老百姓關(guān)心的看病問題，在最近召開的全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上，有了一個新的規(guī)定：1、2001 年底將實現(xiàn) 90%以上的地市建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，覆蓋人數(shù)達(dá)到 8000 萬人；2、藥品集中招標(biāo)采購等方面取得實質(zhì)性突破，廣大人民群眾將用上放發(fā)心藥。這一保險制度的出臺，無疑給商業(yè)醫(yī)療保險帶來了巨大的商機。于是絞盡腦汁，各出奇招的爭奪客戶，成了各保險公司當(dāng)今的首要任務(wù)。

　醫(yī)療改革，引發(fā)商業(yè)保險的巨大商機 從前，中國的醫(yī)療保險制度分為三塊：第一塊為公費醫(yī)療，保險對象約 3000多萬人；第二塊為勞保醫(yī)療，這是企業(yè)單位舉辦的醫(yī)療保險，保險對象為一億多城鎮(zhèn)勞動者及其家屬，農(nóng)村一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)也實行醫(yī)療勞保制度；第三塊為農(nóng)村合作醫(yī)療。全國 90%以上的生產(chǎn)大隊辦起了合作醫(yī)療。在幾十年的發(fā)展歷程中，應(yīng)該說，這種國家“包辦”的體制曾經(jīng)發(fā)揮過舉足輕重的作用。然而，隨著市場經(jīng)濟(jì)的不斷完善，尤其是新的社會醫(yī)療保障制度的出臺，舊有的體制已經(jīng)無法再適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，醫(yī)療改革，開始引發(fā)巨大商機：

　起付線原則催生商業(yè)醫(yī)療保險。實行新的社會醫(yī)療保障制度后，由于基本醫(yī)療費將由個人和單位共擔(dān)，其中，門診醫(yī)療費用由個人承擔(dān)，社保醫(yī)療住院費用的起付線原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄�工資的 10%左右，封頂線原則上在當(dāng)?shù)芈毠て骄�工資的 4 倍左右。這樣，對于封頂線以上和起付線以下的部分，越來越多的人都想通過購買醫(yī)療保險以減輕負(fù)擔(dān)。

　。

　持續(xù)上漲的醫(yī)藥費強化了人的保險意識。近年醫(yī)藥費的持續(xù)上漲更強化了人們的保險意識。資料顯示，1998 年以來，我國醫(yī)療費用每年以 20%的速度遞增。一年中平均每人患病治療 5 次以上，有 7%以上的人需要住院。人們擔(dān)心，如果不幸罹患重大疾病，治療費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過支付限額，那就只有通過購買商業(yè)醫(yī)療保險來化解風(fēng)險。此外，對部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定的群體來說，社會醫(yī)療保障僅能提供最基本的保障，高層次、特殊的醫(yī)療需求還需要商業(yè)醫(yī)療保險來解決。

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　未被覆蓋的人群渴望商業(yè)醫(yī)療保險。再從保障范圍看，社會上還存在大量基本醫(yī)療保障沒有覆蓋的人群，像私營企業(yè)員工，自由職業(yè)者、學(xué)生和農(nóng)民，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險。最近，一項針對我國城市居民對各類商業(yè)保險需求的調(diào)查報告顯示，我國有 28.3%的城市居民把健康險作為首選險種，其比例已經(jīng)超過了養(yǎng)老保險、人身意外保險和人壽保險。

　 由此可見，無論是從高昂的醫(yī)療費用角度，還是從人們的保險意識以及保障范圍的角度考慮，醫(yī)療改革著實給了商業(yè)保險一個難得的發(fā)展機遇。

　醫(yī)療保險，是枝帶刺的“玫瑰” 但是眾所周知，醫(yī)療保險是世界公認(rèn)的高風(fēng)險險種，相應(yīng)地，在經(jīng)營醫(yī)療保險上，保險公司自然也就要承擔(dān)不小的風(fēng)險。而且，中國傳統(tǒng)保險醫(yī)療制度遇到的難題，同樣也是商業(yè)保險公司的經(jīng)營風(fēng)險。這樣就使得商業(yè)醫(yī)療保險看上去很美，但卻是枝帶刺的“玫瑰”。

　社會經(jīng)濟(jì)風(fēng)險：隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、物質(zhì)生活水平的提高以及人口老齡化等問題的出現(xiàn)，中國的疾病譜正在發(fā)生著重大變化，急性疾病逐漸減少，而諸如高血壓、心血管疾病、糧尿病和惡性腫瘤的發(fā)生率明顯增高，導(dǎo)致了醫(yī)療費用的上漲，使商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營成本增大。

　道德風(fēng)險。醫(yī)療保險要面臨來自被保險人和醫(yī)療機構(gòu)工作人員兩方面的道德風(fēng)險。在被保險人方面，主要是冒名頂替，“一人投保，全家吃藥”的現(xiàn)象十分嚴(yán)重；另外，掛床住院和帶病投保的現(xiàn)象相當(dāng)普遍。在醫(yī)療機構(gòu)方面，由于利益驅(qū)使和對醫(yī)療從業(yè)人員缺乏有效的制約手段，在治療過程中普遍存在人情方、回扣方、亂收費和錯收費現(xiàn)象。這就使得保險公司多年來基本上只能以盈補虧實現(xiàn)總體的微利經(jīng)營。

　 。

　政策風(fēng)險。目前，我國經(jīng)營醫(yī)療保險的政策和法律環(huán)境很不完善，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系單一，缺乏有效競爭機制，醫(yī)療的主要收入來自于藥品和儀器檢查，助長了醫(yī)療資源的浪費。衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置重疊，職能交叉，效率低下，各成體系。由于財政撥款與醫(yī)院的等級有關(guān)，而醫(yī)院擁有大型儀器的數(shù)量是評定醫(yī)院等級的一個重要指標(biāo)，醫(yī)院為了獲得更高的等級評定，爭相購買大型貴重設(shè)備，給病人進(jìn)行大量不必要的儀器檢查。據(jù)統(tǒng)計，我國 CT 檢查的陽性率為 10%，而世界的平均水平為 50%。另外，對一些診療項目的收費缺乏明確的規(guī)定，收費混亂，隱性重復(fù)收費十分常見。

　 醫(yī)療風(fēng)險。首先，對新技術(shù)缺乏完善的定價體系，在相當(dāng)多的地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)了新的醫(yī)療項目的定價，造成醫(yī)療價格的虛高。其次，一些研究性診療項目也在向病人收取費用，而在國外，研究性的診療項目是不能收費的。另外，由于醫(yī)療從業(yè)人員醫(yī)療水平參差不齊，一些醫(yī)療技術(shù)較低的醫(yī)生為了自身利益，總是傾向使用貴重藥物。這樣在處理承保核賠上，自然會處于不利地位。

　 。

　管理風(fēng)險。醫(yī)療保險有別于壽險和意外險，是一項技術(shù)性較強的業(yè)務(wù)，主要承擔(dān)患病治療、疾病給付等與醫(yī)學(xué)相關(guān)的責(zé)任，管理難度大，需要一支既懂保險，又有一定臨床經(jīng)驗的高素質(zhì)的管理隊伍。然而目前，我國卻十分缺乏這樣的復(fù)合型人才，這就勢必會增加保險公司的管理負(fù)擔(dān)。

　所有這一切均表明，醫(yī)療保險雖然是塊誘人的“蛋糕”，但更是枝帶刺的“玫瑰”。商業(yè)醫(yī)療保險全面興旺有待各方面條件的成熟，特別有待于醫(yī)療藥品管理

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　體制改革的完善和配套。而對保險公司而言，如何在風(fēng)險控制和方便市民投保兩方面求得平衡，才是爭奪醫(yī)療險這塊大“蛋糕”的關(guān)鍵。

　爭奪“蛋糕”， 保險公司需要健全的控制機制

　 為了控制風(fēng)險，不少商業(yè)保險公司都曾在險種設(shè)計、投保和賠付等方面費盡心思。有的實行“嚴(yán)進(jìn)寬出”，嚴(yán)格把住客戶投保關(guān)；有的實行定點醫(yī)院制度，與管理規(guī)范、收費合理的醫(yī)院長期合作，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用支出。但事實上，這并不能滿足市民不同消費層次、不同經(jīng)濟(jì)能力的多層次需求。為此，保險公司需要尋找一個健全的控制機制。

　 定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)——。

　控制機制的基礎(chǔ)。定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)是建立有效的風(fēng)險控制機制的基礎(chǔ)部分，商業(yè)保險公司應(yīng)根據(jù)方便就醫(yī)，有利于競爭的原則，在各分支機構(gòu)建立數(shù)目不等的定點醫(yī)療機構(gòu)，再由總公司建立一體化的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。這樣保險公司就能夠全面掌握各家定點醫(yī)療機構(gòu)的專長，有針對性地指導(dǎo)被保險人就診，使被保險人能夠得到及時合理的治療，從而有效的控制醫(yī)療費用。

　醫(yī)療專家?guī)?mdash;—。

　有利于利用醫(yī)療資源。醫(yī)療專家可以制定和修正各種常見疾病的治療常規(guī)，以及為一些疑難雜癥制定專門的治療方案，這樣有利于合理利用醫(yī)療資源，防止醫(yī)療資源的過度浪費。同時，醫(yī)療專家可以通過案例培訓(xùn)，帶進(jìn)修生的形式，幫助定點醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療水平，使各種治療方案更加科學(xué)合理，有利于醫(yī)療費用的控制。

　藥品競價系統(tǒng)—— 有效控制藥價 虛高。藥品競價系統(tǒng)的工作程序是：由商業(yè)保險公司按藥品分類向各藥品制造商進(jìn)行藥品招標(biāo)，各藥品制造商按招標(biāo)價向定點機構(gòu)提供相應(yīng)的藥品，保險公司依照標(biāo)價或招標(biāo)價上浮一定比例與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。通過藥品競價系統(tǒng)，可以減少不必要的藥品流通環(huán)節(jié)，有效控制藥價虛高的情況，使藥品的價格趨向合理。

　 總之，醫(yī)療保險制度是我國社會保險的重要組成部分，醫(yī)療保險改革成功與否直接關(guān)系到整個社會保險改革的成敗。我們在醫(yī)療改革過程中應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，不能一蹴而就，也不能保守被動。在結(jié)合各地情況的基礎(chǔ)上，采取有步驟、有計劃、的方針，推動我國的醫(yī)療保險事業(yè)不斷發(fā)展。

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