附件 5：

　“甘肅省優(yōu)秀少先隊員”推薦表

　平涼

　市（州）

　莊浪

　縣（區(qū)、市）

　姓名 李.. 性別 男

　出生年月 200310 民族 漢族 學校名稱 XX 小學 地址郵編 莊浪縣 XX 鄉(xiāng) XX 街 78 號 年級中隊 五年級 擔任少先隊職務 中隊長 輔導員 姓名、電話 楊...、138303..... 父母（監(jiān)護人）姓名 工作單位及 職務 父親：李... .... 母親：李... XX 鄉(xiāng)....07 號

　主 要 事 跡 簡 介 一、品學兼優(yōu)在各方面嚴格要求自己，虛心接受老師的教育和幫助，遇到難題就虛心向老師請教或自己查閱資料解決。

　二、老師的好助手，同學的好榜樣。他經常主動關心班上學習較差的同學，在他的熱心幫助下，班上幾名學習較差的同學各方面都有較大的進步。

　三、父母的好幫手，社會的好公民

　獲得 獎勵 情況 1.2013 年獲得 XX 學區(qū)“三號學生”稱號。

　2.2014 年獲得“優(yōu)秀少先隊員”稱號

　 本 人 簽 名

　簽名：

　2014 年 5 月 15 日 監(jiān) 護 人 簽 名 以上填報內容屬實，如有虛假，愿意承擔相關責任。

　簽名：

　2014 年 5 月 15 日 所在 學校 意見

　同意申報

　 （蓋 章）

　 2014 年 5 月 15 日 市州教育行政部門意見

　 （蓋 章）

　 年

　月

　日 市州 團委 或少 工委 意見

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　 （蓋 章）

　 年

　月

　日 填表說明：獎勵名稱需填寫全稱并注明獲獎時間，獲得的國家級和省級獎勵請注明頒授單位。

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